Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Dokumentasjon bak lavdose mirtazapin (Remeron) for søvn



Fråga: Spørsmål vedrørende søvn og eldre, også pasienter med demens. Vår kliniske erfaring tilsier god effekt av lave doser Remeron til eldre med søvnforstyrrelser, gjerne i doser ned til 7,5mg. Det er sett doseavhengig effekt av medikamentet slik at høyere doser gir dårligere effekt av søvn igjen. Finnes det dokumentasjon på forskrivningen? Spørsmål fra sykehjemslege.

Svar: Søvnvansker hos eldre
Søvnmønsteret endres med økt alder og søvnvansker forverres gjerne ved demens. Søvnvansker kan også være et symptom på sykdommer som for eksempel depresjon eller demens. Studier viser at kognitiv adferdsterapi for insomni hos eldre er like effektiv som hypnotika på kort sikt og bedre enn medikamentell behandling over lengre tid – og er i så måte den foretrukne behandlingen (1-3).

Mirtazapin (Remeron)
Indikasjon for mirtazapin er behandling av depressive episoder hos voksne, med vanlig dosering 15-45 mg. Forskrivning mot søvnforstyrrelser er derfor utenfor godkjent indikasjon og forskrives da ofte i lav dose (7,5-15mg) (4, 5). Vi vil nevne at Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer ikke anbefaler bruk av antidepressiver ved insomni (2).

Virkningsmekanisme mot søvnvansker
Mirtazapin hemmer presynaptiske serotonin-(5-HT2) og alfa-2-reseptorer og øker dermed serotonerg og noradrenerg nevrotransmisjon. Mirtazapin har i tillegg antagonistisk (hemmende) effekt på histamin H1-reseptoren, også i lave doser, og det antas at effekten på H1-reseptoren er virkningsmekanismen bak mirtazapins sederende effekt. Høyere doser har en større effekt på frigjøringen av noradrenalin i forhold til de antihistaminerge effektene, noe som enkelte kilder vurderer at muligens kan oppheve den sederende effekten som er sett i lave doser (6). Dette er imidlertid ikke vist i kliniske studier med pasienter med insomni (5). Effekten på H1-reseptoren er for øvrig også assosiert med stimulert appetitt, noe som kan være gunstig for sykehjemsbeboere (4-7).

Dokumentasjon på effekt ved søvnforstyrrelser
Vi finner lite dokumentasjon på lavdose mirtazapin ved søvnforstyrrelser, men vi finner noe. I en artikkel i det kliniske oppslagsverket UpToDate skriver forfatterne blant annet følgende om mirtazapin i en artikkel om farmakoterapi for insomni hos voksne (5): De fleste studier på effekt av mirtazapin ved søvnvansker er gjort på pasienter med depresjon som også led av insomni. En systematisk oversikt fra 2012 viste at mirtazapin ga signifikant bedring i total søvntid, søvneffektivitet (sleep efficiency) og søvnkvalitet. En påfølgende overkryssningssstudie med 19 friske voksne som fikk 7,5 mg mirtazapin brukte akustisk stress som metode, og målte subjektiv og polysomnografiske effekter. Studien fant at mirtazapin ved akustisk stress var assosiert med økt total søvntid, færre oppvåkninger og økt N3-søvn (dyp søvn) sammenlignet med placebo (5).

Dokumentasjon på sikkerhet
Forfatterne av UpToDate-artikkelen viser til at mirtazapin i lave doser kan være et relativt trygt alternativ til benzodiazepin-liknende legemidler (som zopiklone) hos utvalgte pasienter, selv om kunnskapsgrunnlaget er begrenset (5).

Bivirkninger
Ulike kilder gir noe ulik vurdering av hvorvidt mirtazapin gir antikolinerge bivirkninger. Felleskatalogen skriver at mirtazapin praktisk talt ikke har antikolinerg aktivitet, mens et anerkjent farmakologisk oppslagsverk skriver at mirtazapin har antimuskarinerge egenskaper, som kan gi xerostomi (munntørrhet) og forstoppelse, og eventuelt andre antikolinerge effekter. Det er vanskelig å si om mirtazapin i lav dose kan gi disse effektene (4, 6). Videre kan lavdose mirtazapin ha noe (begrenset) effekt på det kardiovaskulære systemet, for eksempel ortostatisk hypotensjon ved terapeutiske doser (som brukt mot depresjon). Mirtazapin har en lang halveringstid på 20-40 timer (opptil 65 timer er sett) og bruk av legemidlet kan dermed også gi tretthet på dagtid (4, 6).



Referenser:
  1. Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer (SOVno). Søvn hos eldre. https://helse-bergen.no/nasjonal-kompetansetjeneste-for-sovnsykdommer-sovno/sovn-hos-eldre (Sist oppdatert 13. september 2021).
  2. Bjorvatn B, Sivertsen B et al. Nasjonal anbefaling for utredning og behandling av insomni. SØVN 2018; 10(1): 12-17.
  3. Metodebok Oslo Legevakt. Sykehjemsmedisin. Søvnvansker hos eldre. https://metodebok.no/. (Sist oppdatert: september 2016
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Remeron. https://www.legemiddelsok.no/
  5. David N Neubauer, MD Pharmacotherapy for insomnia in adults. In: UpToDate. www.helsebiblioteket.no (Sist oppdatert 22.august 2023).
  6. Clinical Pharmacology database. Mirtazapine. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login Sist oppdatert: 14. april 2020.
  7. StatPearls. Mirtazapine. NCBI Bookshelf (nih.gov) (Sist oppdatert: 7. september 2022).