Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Sentralstimulerende legemidler og risiko for psykose eller mani



Fråga: Lege spør om det kan være en klar sammenheng mellom bruk av lisdeksamfetamin og utvikling av mani seks måneder etter oppstart. Aktuelle pasient ble diagnostisert med bipolar lidelse type I etter episode med mani. Legen stiller også spørsmål om hvilke av legemidlene som er tilgjengelig for behandling av ADHD som har minst risiko for utvikling av mani eller psykose.

Sammanfattning: En mulig sammenheng mellom oppstart av lisdeksamfetamin og debut av mani kan i aktuelle tilfelle ikke utelukkes, blant annet vurdert ut ifra tidsaspektet på seks måneder. Andre underliggende årsaker til pasientens mani må også vurderes.

Ut i fra tilgjengelig litteratur kan det virke som at atomoksetin muligens kan ha noe mindre risiko for psykose og mani sammenlignet med sentralstimulerende legemidler, samt at metylfenidat muligens kan ha noe lavere risiko igjen sammenlignet med lisdeksamfetamin. Grunnet begrenset litteratur påpekes det at dette likevel er meget usikkert og at det uansett vil være vanskelig å forutse bivirkningsprofil hos den enkelte pasient. Alt i alt er guanfacin (Intuniv) det legemidlet i Norge med godkjent indikasjon for behandling av ADHD (hos barn og ungdom, ikke voksne) som har lavest risiko for utvikling av psykose og mani.

Dersom det mistenkes at pasientens maniutvikling kan være en legemiddelbivirkning, oppfordrer vi spørsmålsstiller til å melde hendelsen via https://relis.no/bivirkninger/.

Svar: Komorbiditet ADHD og bipolar lidelse Det er ikke uvanlig at «attention deficit hyperactivity disorder» (ADHD) og bipolar lidelse er komorbide tilstander. En systematisk oversikt og metaanalyse fra 2021 angir at opptil en av 13 pasienter med ADHD også hadde bipolar lidelse, mens det motsatt var slik at nesten en av seks pasienter med bipolar lidelse hadde ADHD i tillegg. Det bemerkes at komorbiditetsratene varierte ut i fra hvilket kontinent studiene kom fra og hvilket diagnosesystem som ble benyttet (1). I tillegg kan ADHD og bipolar lidelse ha overlappende symptomer som blant annet humørsvingninger, impulsivitet, hyperaktivitet og uoppmerksomhet, spesielt i oppstemt fase av bipolar lidelse, som kan gjøre diagnostiseringen hos voksne med disse symptomene tidvis utfordrende (2).

Medikamentell behandling av ADHD
Det finnes ulike legemidler i Norge med godkjent indikasjon for behandling av ADHD, deriblant sentralstimulerende legemidler som metylfenidat, lisdeksamfetamin og deksamfetamin, og ikke-sentralstimulerende legemidler som atomoksetin og guanfacin. I Norge har deksamfetamin og guanfacin godkjent indikasjon for behandling av barn og unge med ADHD og ikke voksne. (3-7)

Risiko for psykose eller mani ved bruk av sentralstimulerende legemidler
Sentralstimulerende legemidler er førstevalg ved medikamentell behandling av ukomplisert ADHD (8). Det er kjent at sentralstimulerende legemidler kan øke risikoen for debut av psykoser og mani, spesielt ved større inntak enn foreskrevet og psykoseutvikling kan dermed tenkes å være en indikasjon på at legemidlet muligens blir misbrukt. Utenom ved økt sårbarhet for psykoseutvikling, som blant annet komorbide psykiatriske lidelser, er det forholdsvis sjelden at voksne som behandles med sentralstimulerende legemidler utvikler psykose (8).

Hos pasienter med bipolar lidelse er det mulig at behandling med sentralstimulerende legemidler kan fremskynde en blandet (symptomer på både mani og depresjon) eller manisk episode. Det er derfor anbefalt å vurdere risiko for bipolar lidelse forut for behandlingsoppstart med sentralstimulerende, samt utvise spesiell forsiktighet ved bruk av sentralstimulerende legemidler til behandling av pasienter med både ADHD og bipolar lidelse (8). Hos disse pasientene anbefales det å behandle og stabilisere den bipolare lidelsen med stemningsstabiliserende legemidler før oppstart av ADHD-medisiner (2,8). Oppslagsverket UpToDate viser til en retrospektiv analyse av data fra Sveriges nasjonale helseregister hvor voksne med bipolar lidelse som ikke brukte stemningsstabiliserende legemidler hadde en økt risiko for maniutvikling etter oppstart med sentralstimulerende, mens risikoen ikke økte hos voksne som allerede var stabilisert med stemningsstabiliserende behandling før oppstart av sentralstimulerende (8).

Risiko for psykose eller mani; metylfenidat versus lisdeksamfetamin
Ut ifra virkningsmekanismene til metylfenidat og lisdeksamfetamin finnes det ikke et klart teoretisk grunnlag for å anta at det er noen vesentlig forskjell i effekt eller bivirkningsprofil mellom disse (9). Det er likevel angitt forskjeller i hva som beskrives av bivirkninger i form av psykose- eller maniutvikling i de ulike preparatomtalene (SPC) til Concerta (metylfenidat) og Aduvanz (lisdeksamfetamin). Eksempelvis er psykose og mani oppført som kjente bivirkninger med frekvens på henholdsvis mindre vanlig (>1/1000 til <1/100) (mani) og sjelden (>1/10 000 til < 1/1000) (psykose) i preparatomtalen (SPC) til Concerta (metylfenidat), mens det i preparatomtalen til Aduvanz (lisdeksamfetamin) henholdsvis er angitt med ukjent frekvens (mani) og mindre vanlig (>1/1000 til <1/100) (psykose) (3,4). I en registerstudie fra 2019, som inkluderte 221 846 pasienter i alderen 13 til 25 år, fant forfatterne en høyere risiko for psykose hos de som fikk et amfetaminprodukt sammenlignet med metylfenidat (10).

Psykosedebut relatert til oppstart av sentralstimulerende
Vi finner lite litteratur som har studert tid fra oppstart med sentralstimulerende til debut av første psykotiske symptom. I den ovennevnte registerstudien ble det derimot sett at median tid fra oppstart med metylfenidat eller et amfetminprodukt til første psykotiske symptom var 128 dager (variasjonsbredde i kvartiler, 48 til 333) (10).

Risiko for psykose eller mani ved bruk av andre ADHD-medikamenter
Atomoksetin I den norske preparatomtalen (SPC) til Strattera (atomoksetin) er psykose oppført som en mindre vanlig bivirkning hos barn og ungdom, og som en sjelden bivirkning hos voksne. Mani er oppført under forsiktighetsregler hvor det er beskrevet at psykotiske eller maniske symptomer kan forårsakes av vanlig dose av atomoksetin og at muligheten for at atomoksetin kan forverre tidligere psykotiske eller maniske symptomer, ikke kan utelukkes (6). I en tidligere RELIS-utredning angående atomoksetin og risiko for psykose konkluderes det med at noe data tyder på at atomoksetin kan gi litt lavere risiko for psykotiske symptomer sammenlignet med sentralstimulerende legemidler, men at det imidlertid er for lite data til å konkludere noe sikkert (11).

Guanfacin
Psykose- og maniutvikling er ikke kjente bivirkninger av guanfacin ifølge flere legemiddelmonografier, og ingen forsiktighetsregler relatert til bipolar lidelse er angitt (7,12,13) Hallusinasjoner er forøvrig oppført som en mindre vanlig bivirkning i den norske preparatomtalen (SPC) til Intuniv (guanfacin), mens vi ikke gjenfinner dette i andre legemiddelmonografier eller i UpToDate (7,11-13).

Referenser:
  1. Schiweck C, Arteaga-Henriquez G et al. Comorbidity of ADHD and adult bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis. Neurosci Biobehav Rev 2021;124:100-23.
  2. Salvi V, Ribuoli E et al. ADHD and Bipolar Disorder in Adulthood: Clinical and Treatment Implications. Medicina (Kaunas) 2021;57(5):466.
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Concerta. https://www.legemiddelsok.no (Sist oppdatert: 26. september 2022).
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Aduvanz. https://www.legemiddelsok.no (Sist oppdatert: 1. juni 2023).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Attentin. https://www.legemiddelsok.no (Sist oppdatert: 1. september 2022).
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Strattera. https://www.legemiddelsok.no (Sist oppdatert: 30. november 2023).
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Intuniv. https://www.legemiddelsok.no (Søk: 17. oktober 2023)
  8. Brent D, Bukstein O et al. Attention deficit hyperactivity disorder in adults: Treatment overview. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 10. august 2023)
  9. RELIS database 2020: spm.nr. 14382, RELIS Vest. (www.relis.no)
  10. Moran LV, Ongur D et al. Psychosis with Methylphenidate or Amphetamine in Patients with ADHD. N Engl J Med 2019;380(12):1128-38
  11. RELIS database 2021: spm.nr. 8748, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  12. Micromedex® 2.0 (online). Guanfacine Hydrochloride (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Søkt: 16. oktober 2023).
  13. Lexicomp in UpToDate. Guanfacine: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 17. oktober 2023)
  14. Krull KR, Chan E. Pharmacology of drugs used to treat attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: mai 2023)