Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Litium eller lamotrigin til pasient med bipolar lidelse type 2 og diabetes type 1



Fråga: Lege har spørsmål angående en pasient med diabetes type 1 og bipolar lidelse type 2, som behandles med Zoloft (sertralin), hvor det vurderes oppstart med stemningsstabiliserende medisin. Legen lurer på hva som vil være tryggest å velge mellom av litium og lamictal, også med tanke på eventuell vektøkning som bivirkning, og hva som anbefales av disse legemidlene.

Sammanfattning: Monoterapi med antidepressiver ved bipolar lidelse er omdiskutert og vi støtter vurderingen om å legge til et stemningsstabilisernde legemiddel. De nasjonale retningslinjene anbefaler i første omgang lamotrigin ved vedlikeholdsbehandling av bipolar lidelse type 2. Vi tenker også at ut i fra bivirkning- og sikkerhetsprofilen til lamotrigin sammenlignet med litium, vil lamotrigin være å anbefale som førstevalg i dette tilfellet.

Svar: Antidepressiver ved bipolar lidelse
Bruk av antidepressiver er omdiskutert ved bipolar lidelse da det, av mangel på gode studier, ikke finnes god dokumentasjon på effekt samtidig som det er omstridt i hvilken grad antidepressiver kan føre til utvikling av hypomani, mani eller blandet episode (symptomer på både mani og depresjon) (1). Ved bipolar lidelse type 1 fraråder de nasjonale retningslinjene mot å bruke antidepressiver uten samtidig å bruke et legemiddel som beskytter mot mani. Ved bipolar lidelse type 2 er det ikke vurdert at monoterapi med antidepressiver nødvendigvis er uforsvarlig behandling, spesielt dersom tidligere hypomaniepisoder ikke har utgjort et stort klinisk problem for pasienten (1). I UpToDate derimot foreslås det at monoterapi med antidepressiver ved bipolar lidelse generelt bør unngås, og dersom en pasient behandles med antidepressiver, anbefales det samtidig bruk av et legemiddel som beskytter for mani. Videre anbefales det at behandling med antidepressiver seponeres ved utvikling av hypomani eller mani (2). Ut i fra dette vil vi derfor anbefale å legge til et stemningsstabiliserende legemiddel i aktuelle tilfelle, hvor pasienten kun behandles med sertralin.

Vedlikeholdsbehandling ved bipolar lidelse
De fleste studier av vedlikeholdsbehandling hos pasienter med bipolar lidelse har sett på bipolar lidelse type 1. Oppslagsverket UpToDate anbefaler likevel vedlikeholdsbehandling til nesten alle eutyme pasienter med bipolar lidelse uavhengig om det er type 1 eller 2 (3). I to store studier, som de norske nasjonale retningslinjene viser til, ble effekten av lamotrigin sammenlignet med placebo og litium som vedlikeholdsbehandling over 18 måneder ved bipolar lidelse type I. Begge studiene konkluderte med at litium beskyttet best mot mani og hypomani, mens lamotrigin beskyttet best mot depresjon. Ifølge de nasjonale retningslinjene er lamotrigin førstevalget som vedlikeholdsbehandling hos voksne med bipolar lidelse type 2, mens litium er førstevalget ved bipolar lidelse type 1 (1). Litium er for øvrig vist å redusere selvmord i flere høykvalitetsstudier (3).

Litium
Det er kjent at langtidsbruk av litium blant annet kan medføre nedsatt nyrefunksjon, polyuri og hypotyreoidisme (4). På grunn av at litium har et relativt smalt terapeutisk vindu, hvor nivåer på 1,2-1,6 mmol/l kan medføre risiko for forgiftning, må serumskonsentrasjonen av litium måles regelmessig (4). Litiumnivåene er nært relatert til nyrefunksjonen og væske- og elektrolyttbalansen, og litium er blant annet kontraindisert ved alvorlig nyresvikt, hyponatremi, dehydrering og alvorlig kardiovaskulær sykdom (4, 5). Senkomplikasjoner av diabetes type 1 kan blant annet være nefropati, hjerte-karsykdom og infeksjoner som eksempel hud- og sårinfeksjoner og urinveisinfeksjoner (6), som igjen kan komplisere behandling med litium. I de kildene vi har sett i finner vi ingen spesifikke forsiktighetsregler knyttet direkte til diabetes type I, men vi finner generelt at forsiktighet anbefales ved endokrinopatier, så vel som andre somatiske tilstander assosiert med forstyrrelser i væske- og elektrolyttbalansen (4). Komplikasjoner ved diabetes, som hypoglykemi og hyperglykemi med eventuelt ketoacidose, kan blant annet føre til dehydrering (6,7) og påfølgende risiko for økte nivåer av litium.

Vekt
Diabetes type 1 skyldes en autoimmun ødeleggelse av betacellene i pancreas (bukspyttkjertelen) som medfører insulinmangel og har en annen etiologi enn diabetes type 2, hvor blant annet livsstilsfaktorer og overvekt spiller en stor rolle (6,7). Pasienter med diabetes type 1 må derfor få tilført insulin og det er sett at insulinets anabole virkning mulig kan bidra til vektøkning (6) som igjen kan tenkes at kan medføre økt behov av insulin. En kjent bivirkning av litium er vektøkning (5), som igjen kan bidra til økt behov av insulin med påfølgende vektøkning og videre risiko for andre sykdommer knyttet til overvekt.

Lamotrigin
Av kontraindikasjoner for lamotrigin er det kun nevnt overfølsomhet overfor virkestoffet eller hjelpestoffene (8,9). Toleransen til lamotrigin er vist å være bedre enn litium ifølge UpToDate (3).
I følge preparatomtalen (SPC) for Lamictal (lamotrigin) er hodepine og hudutslett en av de vanligste bivirkningene for lamotrigin (= 1/10). Hudutslettet er i de fleste tilfeller milde og begrensede, men i sjeldne tilfeller er det rapportert potensielt livstruende utslett som blant annet Stevens-Johnson syndrom (SJS) og toksisk epidermal nekrose (TEN) (8). Vektoppgang er ikke angitt som en kjent bivirkning ifølge den norske preparatomtalen (SPC) til Lamictal (lamotrigin), men derimot nevnt som bivirkning (hos opptil 1-5%) i en annen legemiddelmonografi med (8,9).

Interaksjoner
Det er ikke gitt informasjon om andre legemidler pasienten tar, men vi går ut ifra at pasienten behandles med insulin grunnet diabetes type 1. I følge interaksjonssøk kan litium enten øke eller senke effekten av insulin og det anbefales derfor tettere kontroll av blodsukker dersom man velger å starte opp med litium (10). I tillegg kan litium i kombinasjon med et SSRI, i dette tilfellet sertralin, øke risikoen for utvikling av serotonergt syndrom (10). Det er i kasusrapporter sett mulig økt konsentrasjon av lamotrigin ved samtidig bruk av sertralin og konsentrasjonsmålinger av lamotrigin etter oppstart og etter doseøkning anbefales (10).

Referenser:
  1. Helsedirektoratet. Nasjonal fagleg retningslinje for utgreiing og behandling av bipolare lidingar. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/ (Sist oppdatert: 13. juni 2022).
  2. Bobo WV, Shelton RC. Bipolar major depression in adults: Efficacy and adverse effects of antidepressants. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 21. august 2023).
  3. Post RM. Bipolar disorder in adults: Choosing maintenance treatment. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert 19. april 2023)
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Litium. https://www.legemiddelsok.no/ (Søk: 27.oktober 2023).
  5. Janicak PG. Bipolar disorder in adults and lithium: Pharmacology, administration, and management of adverse effects. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert 15. februar 2023).
  6. Norsk elektronisk legehåndbok. Type 1 diabetes. https://legehandboka.no/ (Sist oppdatert: 21. juni 2023).
  7. Norsk elektronisk legehåndbok. Diabetes type 2 (T2D). https://legehandboka.no/ (Sist oppdatert: 28. september 2023).
  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lamictal. https://www.legemiddelsok.no/ (Søk: 27.oktober 2023).
  9. Micromedex® 2.0 (online). Lamotrigine (Drugdex System). http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 27.oktober 2023).
  10. Micromedex® 2.0 (online). Drug Interactions. http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 27.oktober 2023).