Behandling av skabb bytte ved fra permetrin (Nix) krem til Ivermectin.
Fråga: En farmasøyt oppgir at en kunde har fått første behandling med pyretroidet permetrin (Nix) krem pga skabb, men behandling nummer 2 måtte utgå pga feber og svetting. Lege har skrevet ut Ivermectin tabletter i stedet.
Vil tablettene måtte tas 2 ganger med 1 ukes mellomrom eller vil det være slik at Nix kremer 1.gang og Ivermectin etter en uke kan regnes som 2.gangsbehandling?
Sammanfattning: Vi forstår det slik at pasienten har gjennomført en engangsbehandling førstelinje behandling med Nix. Det blir en klinisk vurdering om denne førstelinjebehandlingen har vært fullstendig. Diagnostisering må gjøre utifra klinikk eller nye diagnostiske undersøkelser med lupe/dermatoskop og mikroskopisk påvisning av skabbmidd eller egg fra hudavskrap.
Smittevernveilederen anbefaler enten Nix krem eller Tenutex som førstelinjebehandling hvor man gjør endosebehandling med en ukes mellomrom. Ivermectin anbefales ikke som førstelinjebehandling grunnet Ivermectin ikke dreper eggene og at det foreligger flere rapporter på klinisk resistens med ivermectin. Vi forstår det slik at en førstelinjebehandling med ivermectin kan være resistensdrivende. Se vurderingen ovenfor.
I dette konkrete tilfellet må legen vurdere om en behandling med Nix regnes å være nok til å erakidere eggene og at en behandling med ivermectin vil være nok til å fjerne larver, nymfer og voksne skabb.
En gjentatt behandling med Nix eller Tenutex samtidig med Ivermectin mener vi vil øke sannsynligheten for en vellykket erakidering.
Svar: Pyretroidet permetrin (Nix)
Permetrin er en syntetisk analog til pyretrinene som er krysantemumekstrakter. Permetrin virker nevrotoksisk på lus og skabb, men lite toksisk på mennesker. Permetrin krem inneholder formaldehyd. Sjampoen inneholder isopropanol (for å forsterke effekten på luseeggene) og azofargestoff(1). Preparatomtalen oppgir bivirkninger som brennende og stikkende ubehag, erytem, ødem, eksem, utslett og kløe men det er ikke oppgitt feber og svetting som kjente bivirknigner. Legemidlet har indikasjon skabb og flatlus. Kremen skal sitte på kroppen i 24 timer.Preparatomtalen oppgir at det er nødvendig med to behandlingsrunder. Behandlingen skal gjentas 7 dager etter første behandling. Ved overdosering er det oppgitt kvalme, oppkast, svimmelhet, hodepine og kramper(2). Vi oppfordrer spørsmålsstiller om å melde dette som bivirkning på melde.no(3).
Ivermektin hemmer nevrotransmisjon hos
Ivermectin hemmer nevrotransmisjon hos ektoparasitter (skabb og lus). Administrasjon av en ny dose innen 8 til 15 dager etter første dose kan redusere risikoen for behandlingssvikt siden ivermectin ikke er ovicidalt(dreper ikke eggene). Fullstendig bedring oppnås etter 4 ukers behandling(4). Preparatomtalen for Ivermectin oppgir human sarkoptisk skabb som indikasjon for behandling med Ivermectin dersom diagnosen skabb har blitt fastslått klinisk og/eller ved parasittologisk undersøkelse. uten en formell diagnose er behandling ikke berettiget ved pruritus. Doseringen er angitt som en enkelt dose Ivermectin 200µg/kg kroppsvekt. Det oppgis at en ny dose innen 8-15 dager etter første dose kan redusere risikoen for behandlingssvikt siden ivermectin ikke er ovicidalt. Sikkerheten hos pediatriske pasienter som veier mindre enn 15 kg har ikke blitt fastslått(5).
Behandling i primærhelsetjenesten, førstelinjebehandling
Retningslinjen i følge «Smittevernveilederen» fra Folkehelseinstituttet oppgir følgende behandling i primærhelsetjenesten for skabb. Ved diagnostisert skabb er det to aktuelle førstelinjebehandlinger:
1) Permetrinkrem (Nix) 50mg/g eller
2) Benzylbenzoat 250mg/ml liniment, kombinasjonsprodukt med 225mg/g benzylbenzoat og 20mg/g disulfiram(Tenutex) som krem.
Ved behandlingssvikt bør man bytte topikalt preparat, eventuelt brukt alene eller i kombinasjon med peroral behandling med ivermectintabletter. Det gamle benzylbenzoat liniment (med varenummer 306021 eller 322200) kan svi på huden ved påføring, derfor anbefales det ikke for bruk på barn under 7 år. Her anbefales det fortrinnsvis permetrinkrem, benzylbenzoat/disulfram krem eller ny type benzylbenzoat (med varenummer 244363, 100ml eller 338593, 200ml) siden denne gir mindre hudirritasjon og svie. Bivirkningen svie på huden har blitt eliminert ved utforming av benzylbenzoat med ny formulering.Man bør være spesielt forsiktig ved påføring i ansiktet, slik at man unngår å få legemiddelet inn i øynene. Hos barn kan man prøve å beskytte øynene med f.eks. en klut. Dersom man skulle få legemiddelet i øynene må man straks skylle grundig med lunkent vann og myk stråle i minst 10 minutter. Kontakt Giftinformasjonen hvis ubehag vedvarer.
Behandling ved behov for andrelinjebehandling
Behandlingssvikt kan ha flere årsaker f.eks økt toleranse for de terapeutiske legemidlene, nysmitte, feil diagnose eller feil bruk av legemidlene. Det er oppgitt at pasienten grunnet feber svettet mye. Dette kan gjøre at effekten av legemidlet ikke får optimal effekt. Flere hudleger melder om behandlingssvikt ved bruk av permetrin, og anbefaler bruk av benzylbenzoat som førstevalg, men dette er per i dag ikke støttet av litteraturen eller spontanrapporterte data. Dersom kløe og skabblesjoner i huden vedvarer fire uker etter den første behandlingen bør lege/hudlege vurdere om en ny behandling er nødvendig. Finner man fortsatt levende skabbmidd i huden, kan andrelinjebehandling med peroral ivermectin vurderes.
Ved fortsatt levende skabbmidd i huden etter førstelinjebehandling er andrelinjebehandling aktuelt:
1) Peroral ivermectin vurderes. Ivermectin brukes som en systemisk behandling for parasitter
2) Eventuelt i kombinasjon med permetrin eller benzylbenzoat brukt lokalt på huden.
Smitteveielederen angir følgende: «Ivermectin er effektivt mot larver, nymfer og voksne skabbmidd, men har dårlig effekt mot egg. Behandlingen MÅ derfor gjentas etter 7 dager. Det er flere rapporter om klinisk resistens hos skabbmidd mot Ivermectin. Det anbefales derfor ikke Ivermectin som førstelinjepreparat ved skabb. Pasienter som opplever terapisvikt ved andrelinjebehandling, må henvises til spesialist for videre vurdering.Det er viktig å huske at også ved behandling med peroral Ivermectin må alle nærkontakter behandles, og sanerende tiltak med skift og vask av klær og sengetøy mm. gjennomføres slik det er beskrevet ovenfor. Ifølge produktinformasjonen skal ivermectin tas på tom mage. Det mangler dokumentasjon på om inntak sammen med mat er mer fordelaktig, og hvilke bivirkninger dette kan være assosiert med».
Aktuell sak
Vi kontaktet spørsmålsstiller og fikk opplyst at behandlingen gjaldt et eldre barn som allerede hadde startet med peroral behandling med ivermectin etter å ha gjennomført en 24-timers behandling med Nix, men at behandling nummer to med Nix ble avbrutt grunnet feber og svette hos barnet. Vi forstår det slik at grunnen til at man ikke fortsatte med førstelinjebehandling i henhold til retningslinjen er at man ikke fikk applisert Nix krem på en tilfredstillende måte grunnet mye svetting ved feber og at man da ikke kunne sikre at kremen ville være på hud i 24 timer. Det er altså ikke oppgitt at man det fortsatt foreligger kliniske tegn til skabb.
Spørsmålet er om den nå nyoppstartede behandlingen med Ivermectintablettene peroralt må tas 2 ganger med 1 ukes mellomrom, eller om Nix 1.gangs behandling og den nåværende Ivermectinbehandlingen som 2.gangsbehandling 7 dager etter etter første kur med Nix vil være et tilfredstillende behandlingsregime. Vi forstår det slik at dette fortsatt er en førstelinjebehandling hvor det ikke er påvist behandlingssvikt.
Norsk legemiddelhåndbok oppgir at en behandling med Nix ofte er tilstrekkelig, men at man kan gjenta kuren etter en uke(6). Smittevernsveilederen oppgir at man SKAL gjenta behandlingen med Nix etter en uke(7). Dette gjelder altså førstelinjebehandling.
Smittevernsveilederen oppgir videre at: «Dersom kløe og skabblesjoner i huden vedvarer fire uker etter den første behandlingen bør lege/hudlege vurdere om en ny behandling er nødvendig. Finner man fortsatt levende skabbmidd i huden, kan andrelinjebehandling med peroral ivermectin vurderes».
Vi forstår dette slik at dersom kløe og skabblesjoner finnes 4 uker etter første behandling anbefales det å starte 2.linjebehandling med peroral ivermectin. Smitteveilederen oppgir videre: Ivermectin brukes som en systemisk behandling for parasitter, eventuelt i kombinasjon med permetrin eller benzylbenzoat brukt lokalt på huden. Ivermektin er effektivt mot larver, nymfer og voksne skabbmidd, men har dårlig effekt mot egg. Behandlingen må derfor gjentas etter 7 dager. Det er flere rapporter om klinisk resistens hos skabbmidd mot ivermectin. Vi anbefaler derfor ikke ivermectin som førstelinjepreparat ved skabb.
Slik vi forstår det må man her gjøre et klinisk skjønn. Etter samtalen med spørsmålsstiller forstår vi det slik at det har blitt gjort en fullverdig 1.gangsbehandling med Nix krem som 1.linjebehandling . Det blir da opptil legen å vurdere om denne mener at første behandling med Nix ble gjennomført slik at man regner med at egg ble drept og at behandling med Ivermectin som 2.gangsbehandling er tilfredstillende for å behandle eventuelle gjenlevende larver, nymfer og voksne skabbmidd.
- Norsk legemiddelhåndbok. L16.4.1.1 Permetrin. https://www.legemiddelhandboka.no/. Søkt 02.11.2023.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale. Nix. https://www.legemiddelsok.no/. Søkt 02.11.2023.
- Bivirkningsmeldinger. Melde.no.
- Norsk legemiddelhåndbok. L1.6.6 Ivermectin. https://www.legemiddelhandboka.no/. Søkt 02.11.2023
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale. Ivermectin.. https://www.legemiddelsok.no/. Søkt 02.11.2023.
- Norsk legemiddelhåndbok. L16.4.1.1 Permetrin. https://www.legemiddelhandboka.no/. Søkt 02.11.2023
- Skabb. Fremgangsmåte for innsmøring – informasjon til pasienter. Skabb - FHI. Søkt 02.11.2023.