Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Samtidig bruk av SGLT2-hemmer (Dapagliflozin) og GLP1-analog (Semaglutid).



Fråga: Vi har fått en kunde på apoteket som har fått beskjed fra sin fastlege at hun ikke kan kombinere SGLT2-hemmeren dapagliflozin (Forxiga) og GLP1-analog semaglutid (Wegovy). Pasienten bruker Forxiga mot hjertesvikt. Hun bruker 1mg Wegovy, fast og skal ikke på høyere styrken. Hun har tidligere vært i kontakt med hjertespesialist som mente at det ikke er noe problem å kombinere de 2 sammen. jeg har også prøvd å finne interaksjoner i forskjellige databaser men finner ikke. Kan dere finne ut svar på dette ASAP.

Sammanfattning: I dette aktuelle tilfellet er det ikke oppgitt om pasienten har diabetes, men pasienten har en klar indikasjon for Forxiga grunnet hjertesvikt. Dersom vektkriteriene for forordning av Wegovy foreligger, mener vi det ikke foreligger noen informasjon som imøtegår kardiologens forordning av kombinasjonsbehandling med SGLT2-hemmer og GLP1-analog.

Vi forstår det slik at manglende sikkerhetsdata var begrunnelsen for at kombinasjonen GLP1-analoger og SGLT2-hemmere ikke var godkjent i retningslinjene fra Helsedirektoratet i 2017. I Studiene DURATION-8 og AWARD-10 konkluderes det med at kombinasjon av GLP-1-analog og SGLT2-hemmer gir forventede tilleggseffekter og ikke flere bivirkninger enn det som er kjent for hvert av legemidlene alene.

For øvrig vil vi understreke at kombinasjonsbehandling alltid gir økt risiko for interaksjoner. Pasientens legemidler skal vurderes pånytt ved 20 % rask reduksjon i eGFR (innenfor uker eller måneder). Dette kan spesielt skje etter oppstart av ACEi/ARB, diuretika eller SGLT2-hemmer. I tillegg bør det utøves særlig varsomhet hos eldre som bruker SGLT2-hemmer. Diabetisk ketoacidose er sett i flere tilfeller og tilstanden var ofte atypisk med kun lett økte blodsukkerverdier.

Svar: Preparatomtalen om SGLT2-hemmeren dapagliflozin (Forxiga) og GLP1-analog semaglutid (Wegovy)
Preparatomtalen oppgir at Forxiga er indisert til behandling av; Voksne og barn 10 år og eldre til utilstrekkelig kontrollert diabetes mellitus 2 som tillegg til diett og fysisk aktivitet, enten som monoterapi når metformin er uhensiktsmessig eller som tillegg til andre legemidler til behandling av diabetes mellitus type 2. Hjertesvikt, symptomatisk kronisk hjertesvikt. Kronisk nyresykdom. Preparatomtalen oppgir at Wegovy er indisert som tillegg til diett og økt fysisk aktivitet for vektkontroll hos voksne med BMI =30 kg/m2 (fedme) eller =27 kg/m2 til <30 kg/m2 (overvekt) ved forekomst av minst én vektrelatert komorbiditet, som dysglykemi (prediabetes eller diabetes mellitus type 2), hypertensjon, dyslipidemi, obstruktiv søvnapné eller kardiovaskulær sykdom.

Vi antar at pasienten oppfyller kravene til forodning av Wegovy mtp. BMI parametre. Spørsmålsstiller har opplyst at pasienten har hjertesvikt dvs. at pasienten oppfyller minst et tilleggskriterie for å bruke Wegovy foruten vektkriteriene (se over). Kravene til forordning med korrekt indikasjonen for Wegovy ifølge ovenforstående er derfor oppfylt. Videre er det klart at Forxiga har indikasjon mot hjertesvikt.

Kombinasjon av GLP1-analog og SGLT2-hemmer
I tidligere Nasjonal faglig retningslinje for diabetes fra 2017 var kombinasjonen av GLP1-analoger og SGLT2-hemmere ikke godkjent grunnet manglende sikkerhetsdata. Nasjonal faglig retningslinje for diabetes er revidert og godkjent per 14.09.2023. I reviderte utgave er kombinasjonen GLP-1-analog og SGLT2-hemmer ikke lenger nevnt som ikke-godkjent ( ). Kombinasjonsbehandling med GLP-1-analog og SGLT2-hemmer er studert i DURATION-8 og AWARD-10 ( , ). I begge studiene finner man at kombinasjon av GLP-1-analog og SGLT2-hemmer gir forventede tilleggseffekter og ikke flere bivirkninger enn det som er kjent for hvert av legemidlene alene ( ). Hos personer med diabetes type 2 og spesielt høy risiko for hjerte- og karsykdom, har SGLT2-hemmerne vist seg å beskytte mot fall i eGFR, mens GLP1-analogene liraglutid og semaglutid har vist seg å beskytte mot utvikling av proteinuri. Legemidlene har foreløpig indikasjon som blodsukkersenkende legemidler, og ikke som nyrebeskyttende legemidler på linje med ACEi og ARB. Kombinasjonen GLP-1-analoger og SGLT2-hemmere er ikke lenger omtalt som ikke-godkjent i norske diabetes retningslinjer.
Forsiktighetsregler ved bruk av SGLT2-hemmere med særlig henblikk på eldre pasienter
Tilfeller av diabetisk ketoacidose er rapportert ved bruk av SGLT2-hemmer, også ved diabetes type 2. I flere tilfeller var tilstanden atypisk med kun lett økte blodsukkerverdier. Pasienter skal umiddelbart undersøkes for ketoacidose dersom symptomer oppstår (f.eks. slapphet, tap av appetitt, kvalme, dehydrering, magesmerter), uavhengig av blodglukosenivået. Ved akutt, interkurrent sykdom eller dehydrering anbefales midlertidig seponering av SGLT2-hemmer. I flere tilfeller var tilstanden atypisk med kun lett økte blodsukkerverdier. Eldre er en spesielt utsatt gruppe.

SGLT2-hemmer kan forårsake genitale infeksjoner (2-5 ganger økt forekomst hos hhv. kvinner og menn, sammenlignet med placebo). Det er rapportert en sjelden form for alvorlig genital infeksjon (Fourniers gangren) assosiert med legemiddelklassen Er assosiert med økt risiko for urinveisinfeksjoner (varierende resultater i ulike studier) Har redusert/manglende effekt på HbA1c ved nedsatt nyrefunksjon.

Referenser:
  1. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje diabetes. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/. Sist oppdatert 14.09.2023.
  2. Jabbour S.Frias J et al. Safety and Efficacy of Exenatide Once Weekly Plus Dapagliflozin Once Daily Versus Exenatide or Dapagliflozin Alone in Patients With Type 2 Diabetes Inadequately Controlled With Metformin Monotherapy: 52-Week Results of the DURATION-8 Randomized Controlled Trial. Diabetes Care. 2018 Oct;41(10):2136-2146. Søkt 09.11.2023.
  3. Ludvik B. Frias J et al. Dulaglutide as add-on therapy to SGLT2 inhibitors in patients with inadequately controlled type 2 diabetes (AWARD-10): a 24-week, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 May;6(5). Søkt 09.11.2023.
  4. RELIS database 2018; spm.nr. 12809, RELIS Vest. (www.relis.no). Søkt 09.11.2023.