Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Mangel på vitamin B ved behandling for Parkinsons sykdom



Fråga: Lege som behandler pasienter med Parkinsons sykdom (PS), ser gjentatte ganger på blodprøver at pasientene har lave B12-verdier, forhøyde homocystein- og MMA-verdier. Flere kilder oppgir at forekomsten av mangel på vitamin B12, folat og vitamin B6 er økt hos personer med PS som behandles med medisiner. Ut i fra ulike kilder ser det ut til at behandling med levodopa og karboksylasehemmere er antatt å gi dette. Hva er mekanismen bak dette, og finnes det noen behandlingsanbefalinger om at personer med PS bør motta tilskudd av noen av disse vitaminene forebyggende? I den norske veilederen (nevro NEL) står det kun at B12 bør kontrolleres jevnlig under behandling med levodopa.

Sammanfattning: Vi har ikke funnet noen retningslinjer eller kliniske oppslagsverk som anbefaler tilskudd av B-vitaminer som forebygging av høyt homocysteinnivå og vitamin B-mangel hos pasienter som får behandling med levodopa/karbidopa mot PS. Nyere litteratur er ikke konklusiv, men peker på at det kan være gunstig med ekstra tilskudd av vitamin B, spesielt vitamin B12, hos pasienter som får behandling med levodopa/karbidopa mot PS. Det er ikke kjent hvor mange pasienter som potensielt vil utvikle lave B12-verdier og forhøyede homocystein og MMA-verdier under behandling med levodopa/karbidopa over tid. Det er derfor vanskelig å gi en generell anbefaling om tilskudd av vitamin B til denne gruppen pasienter. Det synes fornuftig å i det minste, måle homocystein og vitamin B12 ved oppstart av behandlingen, og deretter årlig.

Svar: Sammenhengen mellom behandling med levodopa/karbidopa og forhøyede homocysteinnivåer, mangel på folsyre, vitamin B12 og vitamin B6 er et tema som har vært diskutert i over 20 år (1). I preparatomtalen (SPC) til Sinemet (levodopa/karbidopa) er dette ikke omtalt under bivirkninger eller forsiktighetsregler (2). Ingen av de kliniske oppslagsverkene som UpToDate, BMJ Best Practice og NEL Nevro eller NICE, International Parkinson and movement disorder society, europeiske- eller amerikanske retningslinjer nevner forhøyede homocysteinnivåer, eller gir anbefalinger om forebygging med tilskudd av B-vitaminer i sammenheng med medisinsk behandling av PS (3-9).

UpToDate angir at det er akkumulerende evidens for at eksponering for levodopa hos pasienter med idiopatisk PS er assosiert med lavt serumnivå av vitamin B12, forhøyet MMA, og en høyere enn forventet insidens av sensorimotorisk perifer nevropati (3). BMJ Best Practice angir kun at dersom kognitiv svikt utvikles, kan oppfølging av blant annet vitamin B12 være nyttig (4). Etter det vi har funnet er det Nevro NEL som gir mest konkrete råd når det gjelder oppfølging av vitamin B status; før oppstart og under behandling (5).

Ut i fra studiene som foreligger, synes det å være en sammenheng mellom behandling av PS med levodopa/karbidopa over tid og forhøyede homocysteinnivåer som kan gi mangel på vitamin B12, folat og vitamin B6 (1,10-13). Det foreligger også en biokjemisk forklaring på hvordan dette kan henge sammen.

Mulig mekanisme for levodopaindusert homocysteinemi og redusert nivå av vitamin B (1,10-13):
Når levodopa nedbrytes enzymatisk via metylering, er aminosyren metionin donor for metylgruppen. I denne prosessen omdannes metionin til homocystein. For at homocystein skal regenereres (remetyleres) tilbake til metionin, forbrukes folsyre (i form av metyl-tetrahydrofolat) og vitamin B12. Homocystein kan også omdannes til cystein og MMA. Dette er en irreversibel prosess som forbruker vitamin B6. Ved høy og langvarig dosering med levodopa/karbidopa øker mengde levodopa som skal nedbrytes. Dette fører til at det dannes mer homocystein som igjen gir økt forbruk av folsyre, vitamin B12 og vitamin B6. Mangel på disse vitaminene vil også føre til økt mengde homocystein da homocystein ikke blir regenerert tilbake til metionin. For illustrasjoner av denne mekanismen, se referanse 10 (fig. 1) og 12 (fig. 3).

Andre årsaker til høyt homocysteinnivå
Det er viktig å være klar over at plasma-homocystein også påvirkes av alder, kjønn, nyrefunksjon og genetiske varianter (14). Redusert næringsinntak kan gi vitaminmangel og påfølgende økt homocysteinnivå. Ved redusert nyrefunksjon og hos eldre mennesker stiger også MMA (15).

Det er nylig publisert flere artikler som omhandler denne problemstillingen (1,10-13), der flere foreslår forebyggende behandling med B-vitaminer til pasienter med PS som får levodopa (1,10,13). Vi legger ved oversiktsartikkelen til Ahlskog som gjennomgår og oppsummerer forskningen på området (1). Litteraturen er ikke konklusiv. Det er ikke kjent hvor mange pasienter som potensielt vil utvikle lave B12-verdier og forhøyede homocystein og MMA-verdier under behandling med levodopa/karbidopa over tid. Det er derfor vanskelig å gi en generell anbefaling om tilskudd av vitamin B til denne gruppen pasienter. Vitamin B12 regnes som det viktigste B-vitaminet da en mangeltilstand som kan være spesielt uheldig for pasienter med PS med tanke på demensutvikling. Ahlskog går langt i å foreslå forebyggende behandling med B-vitaminer, men konkluderer med at klinikere som behandler PS med langvarig levodopa-behandling i det minste, må sørge for at en B12-mangel blir oppdaget og behandlet. Dette kan gjøres ved at homocystein og vitamin B12 måles ved oppstart av behandling med levodopa/karbidopa, og deretter årlig (1).

Vi legger ved artikkelen til Ahlskog for mer detaljer (1).

Referenser:
  1. Ahlskog JE. Levodopa, homocysteine and Parkinson's disease: What's the problem? Parkinsonism Relat Disord. 2023 Apr;109:105357. doi: 10.1016/j.parkreldis.2023.105357.
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Sinemet. https://www.legemiddelsok.no/ (Søk: 10. november 2023).
  3. Spindler MA. Initial pharmacologic treatment of Parkinson disease. Version 65.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 19. mai 2023).
  4. Parkinson's disease. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 22. august 2023).
  5. Norsk elektronisk legehåndbok. Parkinsons sykdom (PS). https://legehandboka.no/ (Sist endret: 4. juli 2023).
  6. National Institute for Health and Care Excellence. NICE guideline [NG71]: Parkinson’s disease in adults. https://www.nice.org.uk/guidance/ng71 (Publisert: 19. juli 2017).
  7. European Academy of Neurology (European Federation of Neurological Societies); Movement Disorder Society-European Section. (a) Joint EFNS/MDS-ES guidelines on early (uncomplicated) Parkinson's disease, (b) Joint EFNS/MDS-ES guidelines on late (complicated) Parkinson's disease. https://www.ean.org/research/ean-guidelines/guideline-reference-center (Publisert: 2011).
  8. Fox SH, Katzenschlager R, Lim SY, Barton B, de Bie RMA, Seppi K, Coelho M, Sampaio C; Movement Disorder Society Evidence-Based Medicine Committee. International Parkinson and movement disorder society evidence-based medicine review: Update on treatments for the motor symptoms of Parkinson's disease. Mov Disord. 2018 Aug;33(8):1248-1266. doi: 10.1002/mds.27372.
  9. Pringsheim T, Day GS et al.; Guideline Subcommittee of the AAN. Dopaminergic Therapy for Motor Symptoms in Early Parkinson Disease Practice Guideline Summary: A Report of the AAN Guideline Subcommittee. Neurology. 2021 Nov 16;97(20):942-957. doi: 10.1212/WNL.0000000000012868.
  10. Müller T, Riederer P. The vicious circle between homocysteine, methyl group-donating vitamins and chronic levodopa intake in Parkinson's disease. J Neural Transm (Vienna). 2023 Jun 17. doi: 10.1007/s00702-023-02666-x. Epub ahead of print. PMID: 37329350.
  11. Phokaewvarangkul O, Bhidayasiri R et al. Homocysteine, vitamin B metabolites, dopamine-substituting compounds, and symptomatology in Parkinson's disease: clinical and therapeutic considerations. J Neural Transm 2023. doi: 10.1007/s00702-023-02684-9. Epub ahead of print. PMID: 37603058.
  12. Al-Kuraishy HM, Al-Gareeb AI et al. Parkinson's Disease Risk and Hyperhomocysteinemia: The Possible Link. Cell Mol Neurobiol 2023 ;43(6): 2743-59. doi: 10.1007/s10571-023-01350-8.
  13. Rahnemayan S, Ahari SG et al. An umbrella review of systematic reviews with meta-analysis on the role of vitamins in Parkinson's disease. Acta Neurol Belg 2023; 123(1): 69-83. doi: 10.1007/s13760-022-02055-3.
  14. Bjørke-Monsen A-L. Fra laboratoriet: Hva betyr en høy plasma-homocysteinverdi? Tidsskr Nor Legeforen 2021; 5. doi: 10.4045/tidsskr.21.0023
  15. Nasjonal brukerhåndbok i medisinsk biokjemi. Metylmalonsyre, P. https://www.brukerhandboken.no/ (Publisert: 15. november 2021).