Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Hyperpigmentering ved biologisk behandling



Fråga: Lege har spørsmål om det finnes informasjon om hyperpigmentering ved biologisk behandling ved ulcerøs kolitt, da en aktuell pasient utviklet pigmentflekker i ansikt og på ekstremiteter etter oppstart med infliksimab. Legen lurer også på forslag til videre behandling ut ifra bivirkningsprofil med hensyn til hyperpigmentering.

Sammanfattning: Det finnes lite litteratur angående hyperpigmentering utløst av biologisk legemiddelbehandling, men enkelte kasuistikker er beskrevet. Vi har derimot ikke grunnlag for å skille de aktuelle biologiske legemidlene fra hverandre når det kommer til en potensiell utvikling av hyperpigmentering, da litteraturen er begrenset. Valg av behandling for ulcerøs kolitt hos aktuelle pasient vil derfor være bestemt ut ifra gjeldende retningslinjer og klinikk i samråd med pasient. Det vil imidlertid også være viktig å se på andre forklaringer til utvikling av hyperpigmentering i det aktuelle tilfellet.

Dersom andre årsaker er mindre sannsynlige og pasientens plager mistenkes å være en legemiddelbivirkning, oppfordrer vi til at hendelsen meldes. Mer informasjon om bivirkningsrapportering og lenke til elektronisk meldeskjema finner du på https://relis.no/bivirkninger/

*) WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn, og atdataene ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet eller dokumenterer en sikker sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen.

Svar: Hyperpigmentering kan utløses av en rekke legemidler. UpToDate beskriver at mekanismen til dette enten kan skyldes en økt produksjon av melanin og/eller avleiring av legemiddelkomplekser eller metaller i dermis som igjen kan gi misfarging av huden (1).

Biologisk behandling og hyperpigmentering
Biologisk behandling ved inflammatorisk tarmsykdom, som blant annet ulcerøs kolitt, inkluderer per i dag, i Norge, medikamentene TNF-alfa-hemmerne infliksimab, adalimumab og golimumab, samt de immunsuppressive legemidlene vedolizumab og ustekinumab (2).

I den norske preparatomtalen (SPC) for Remicade (infliksimab) angis unormal hudpigmentering som en mindre vanlig bivirkning (=1/1000 til <1/100) uten at dette er beskrevet nærmere (3a). Anslått frekvens som er oppgitt stammer hovedsakelig fra hva som er rapportert i de kliniske studiene. En utfordring vil da være at bivirkninger kan «kontamineres» med de symptomene som er vanlige i befolkningen uavhengig av legemiddelbruk (4).

Ingen av de andre biologiske legemidlene godkjent for behandling av ulcerøs kolitt, har unormal pigmentering eller hyperpigmentering angitt som kjent bivirkning i de godkjente norske preparatomtalene (SPC) (3b-f). Ved søk i andre kjente legemiddelmonografier er ikke pigmentforandringer angitt som kjente bivirkninger av noen av legemidlene, heller ikke av infliksimab (5-7).

Vi har foretatt søk i bivirkningsdatabasen til Verdens Helseorganisasjon (WHO)*, som inneholder spontanrapporterte bivirkningsmeldinger fra hele verden. Her foreligger det flere rapporter hvor hyperpigmentering er angitt som mistenkt bivirkning av alle de ovennevnte legemidlene. Det er ut fra slike spontanrapporterte meldinger, som ofte inneholder begrenset med informasjon om pasient og hendelsesforløp, vanskelig å kunne si noe om eventuell årsakssammenheng (8).

Lite litteratur om hyperpigmentering som bivirkning
Ved litteratursøk i PubMed finner vi et fåtall kasuistikker som beskriver utvikling av hyperpigmentering under behandling med TNF-alfa-hemmerne adalimumab og infliksimab. Blant disse nevner vi en kasuistikk fra 2020 som beskriver utvikling av hyperpigmentering i ansiktet og nakken hos en 43 år gammel mann, fire måneder etter en infusjon med infliksimab som behandling mot ulcerøs kolitt. Videre undersøkelser bekreftet at pasienten hadde lichen planus pigmentosus (9). En annen kasuistikk fra 2009 beskriver utvikling av hyperpigmentering i ansiktet til en 52 år gammel mann med psoriasisartitt, 4-5 uker etter oppstart med adalimumab og med samtidig mye soleksponering. Biopsi viste post-inflammatorisk hyperpigmentering muligens grunnet en kombinasjon av medisiner og soleksponering og var forenelig med en adalimumabindusert hyperpigmentering (10). I 2022 ble det publisert en kasuistikk som beskriver utvikling av hyperpigmentering i ansiktet, forenelig med erythema dyschromicum perstans, ett år etter oppstart med adalimumab hos en 36 år gammel mann med psoriasis (11).

Ved litteratursøk i PubMed på hyperpigmentering og vedolizumab eller ustekinumab får vi ingen relevante treff, som også kan skyldes at disse er nyere legemidler.

Referenser:
  1. Vashi N, Kundu RV. Acquired hyperpigmentation disorders. Versjon 26.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 20. september 2023).
  2. Norsk legemiddelhåndbok. Ulcerøs kolitt. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 19. oktober 2022).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Remicade, b) Humira, c) Simponi, d) Entyvia, e) Stelara. https://www.legemiddelsok.no (Søk: 20. november 2023)
  4. Roland PDH, Fleiner HF. Bivirkninger: Ny forskrift og meldeplikt for farmasøyter. NFT 2020; 2: 30-2.
  5. Lexicomp in UpToDate. a) infliximab, b) adalimumab, c) golimumab, d) vedolizumab, e) ustekinumab. Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 20. november 2023).
  6. Micromedex® 2.0 (online). a) infliximab, b) adalimumab, c) golimumab, d) vedolizumab, e) ustekinumab. (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 20. november 2023).
  7. Clinical Pharmacology database. a) infliximab, b) adalimumab, c) golimumab, d) vedolizumab, e) ustekinumab. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Søk: 20. november 2023).
  8. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase (Søk: 21. november 2023).
  9. Bardazzi F, Misciali C et al. Ulcerative colitis and progressive acquired hyperpigmentation on the face and neck. A case of infliximab-related lichen planus pigmentosus. Dermatol Ther 2020; 33(6) e14126.
  10. Blomberg M, Zachariae Co et al. Hyperpigmentation of the face following adalimumab treatment. Acta Derm Venereol 2009; 89(5): 546-7.
  11. Alsisi GG, Alsisi MH et al. Erythema Dyschromicum Perstans After Adalimumab Treatment. Cureus 2022; 14(12): e32264.