Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Vektøkning ved samtidig bruk av bupropion/naltrekson og TNF-alfa-hemmer



Fråga: En kvinne i 40-årene har brukt Mysimba (bupropion/naltrekson) i flere år med svært god effekt mot overvekt (vektnedgang ca. 30 kg). Etter oppstart med TNF-alfa-hemmer for spondyloartritt for to år siden (først adalimumab, så bytte til etanercept grunnet bivirkninger i form av svimmelhet), har hun hatt en gradvis vektøkning (10-12 kg). Når hun har hatt pauser i TNF-alfa-hemmer-behandling i perioder, har hun gått ned i vekt igjen.

Vektøkning er angitt som bivirkning med ukjent frekvens, men ikke erfart i vesentlig grad i kollegiet på stor revmatologisk poliklinikk. Kan det være en interaksjon mellom TNF-alfa-hemmer og bupropion/naltrekson som reduserer effekten av bupropion/naltrekson?

Sammanfattning: Vi har ikke funnet noen kjent interaksjon mellom TNF-alfa-hemmere og naltrekson/bupropion, men dersom hemming av TNF-alfa faktisk gir redusert appetittap, kan det teoretisk sett være en farmakodynamisk interaksjon med naltrekson/bupropion. Dette er imidlertid ikke dokumentert.

Det er noe evidens for at TNF-alfa-hemmere kan gi vektøkning. I litteraturen er det foreslått at man bør være ekstra oppmerksom på denne potensielle bivirkningen, og om nødvendig gi veiledning om livsstilsendringer hos personer som i utgangspunktet har høy risiko for overvekt.

Svar: Det er ingen angitte kjente interaksjoner mellom TNF-alfa-hemmerne infliksimab/adalimumab og bupropion/natrekson i standard oppslagsverk (1-6). Det er noe evidens for at TNF-alfa-hemmere kan gi vektøkning, men korrelasjonen er ikke endelig fastslått (7).

TNF-alfa og vektregulering TNF-alfa har komplekse glukometabolske effekter; Fettvev skiller ut TNF-alfa og andre adipokiner. TNF-alfa er imidlertid også oppregulert ved kakeksi og anoreksi. TNF-alfa antas å fremme vekttap ved å stimulere til lipolyse (nedbrytningen av fett i kroppens fettceller) og hemme adipogenese, fremme muskelcellekatabolisme og forårsake appetittap gjennom anoreksigene nevropeptider i hypothalamus. Blokkering av disse mekanismene vil derfor teoretisk kunne gi vektøkning (8).

Kan TNF-alfa-hemmere motvirke appetittundertrykkende effekter av naltrekson/bupropion? I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til Mysimba er det angitt at naltrekson/bupropion har appetittundertrykkende effekter, men at de nøyaktige nevrokjemiske effekter ikke er klarlagt (9a). Dersom det faktisk er slik at hemming av TNF-alfa kan redusere appetittap, kan det teoretisk sett være en farmakodynamisk interaksjon mellom naltrekson/bupropion og TNF-alfa-hemmere når det gjelder appetittregulering.

TNF-alfa-hemmere og vekt I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til Humira angis følgende (9a): I løpet av en behandlingsperiode på 4-6 uker lå den gjennomsnittlige vektendringen fra utgangspunktet på mellom 0,3 kg og 1,0 kg for adalimumab sammenlignet med mellom - 0,4 kg og 0,4 kg for placebo ved indikasjoner til voksne. En vektøkning på 5-6 kg er også observert i langtids utvidelsesstudier med gjennomsnittlig eksponeringstid på omtrent 1-2 år uten kontrollgruppe, spesielt hos pasienter med Crohns sykdom og ulcerøs kolitt. Mekanismen bak denne effekten er uklar, men kan ha sammenheng med adalimumabs antiinflammatoriske virkning. De norske preparatomtalene til etanercept-produkter (Enbrel, Benepali, Erelzi) nevner ikke vektøkning (9b).

En meta-analyse fant en liten økning i gjennomsnittlig kroppsvekt hos pasienter som fikk infliksimab (0.9 kg), etanercept (2.3 kg) eller adalimumab (2.3 kg) i studieperiodene (4-104 uker). Det var imidlertid betydelig heterogenitet i studiene, og standard avvik for endring av vekt og BMI var store. Noen av studiene viste økning i vekt, andre nedgang eller ingen signifikant vektendring. Menn så ut til å være noe mer disponert for vektøkning, og yngre pasienter hadde større økning i BMI etter behandling med TNF-alfa-hemmere (10). Det er også foreslått at vektøkning ved bruk av TNF-alfa-hemmere kan være en følge av reversering av grunnlidelse som er assosiert med vekttap (8).

I dette tilfellet har pasienten hatt betydelig vektøkning i perioder der hun har fått behandling med TNF-alfa-hemmer, og hun har gått ned i vekt igjen i perioder medikamentet er pauset. Det er således en tidsmessig sammenheng mellom bruk av legemiddel og vektøkning. I dette tilfellet har pasienten i utgangspunktet en betydelig overvekt. I litteraturen er det foreslått at man bør være ekstra oppmerksom på denne potensielle bivirkningen, og om nødvendig gi veiledning om livsstilsendringer hos personer som i utgangspunktet har høy risiko for overvekt (7). Det vil også være naturlig å vurdere om det kan være andre gjeldende forhold i periodene pasienten har stått på TNF-alfa-hemmer som kan ha hatt betydning for vektøkningen, som for eksempel sykdomsaktivitet, appetitt/endring av kaloriinntak og fysisk aktivitet.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 22. november 2023).
  2. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 22. november 2023).
  3. Drug Interactions Checker (USA). https://www.drugs.com/drug_interactions.html (Søk: 22. november 2023).
  4. Lexi-Interact in Lexicomp in UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 22. november 2023).
  5. Micromedex® 2.0 (online). Drug Interactions. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 22. november 2023).
  6. Clinical Pharmacology database. Drug Interaction Report. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Søk: 22. november 2023).
  7. Mazhar F, Battini V et al. The impact of anti-TNFa agents on weight-related changes: new insights from a real-world pharmacovigilance study using the FDA adverse event reporting system (FAERS) database. Expert Opin Biol Ther 2021; 21(9): 1281-90. doi: 10.1080/14712598.2021.1948529.
  8. Schwarz CW, Loft N et al. Adalimumab does not cause weight gain in patients with psoriasis in the first year of treatment, Clin Exp Dermatol 2023; 48 (10): 1169–71. https://doi.org/10.1093/ced/llad195
  9. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) (a) Mysimba, (b) Humira, (c) Enbrel, Benepali, Erelzi. https://www.legemiddelsok.no/ (Søk: 28. november 2023).