Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Antidepressiva reseptorantagonisten(Mirtazapin) og QTc-forlengelse.



Fråga: Spørsmålsstiller er fastlege og skal starte behandling av pasient med mirtazapin (Remeron). Det står i Felleskatalogen at forsiktighet skal utvises ved QT-forlengelse. Hva er definert som QT-forlengelse, hvor går grensen på QTc-tid for når man kan få Remeron eller ikke? Er QTc-tid under 500 ms tilstrekkelig?

Svar: Forlenget QTc-tid
QT-tid beregnes fra start på Q-bølge til slutt på T-bølgen. QT-tid korrigeres for hjertefrekvens, vanligvis ved Bazetts formel QTc = QT / RR0,5. QTc over 0,45 sekunder hos menn og 0,46 sekunder hos kvinner er vanligvis patologisk. Lang QT-tid-syndrom kan utløse ventrikkeltakykardi(1). Dvs at QTc-verdier over de angitte verdiene regnes som verdier som medfører økt risiko for arrytmier og i noen tilfeller hjertedød. På bakgrunn av dette kan vi ikke si at QTc-tid < 500ms er «tilstrekkelig».

Lang QT-tid-syndrom (LQTS) defineres utifra disse kriteriene(2)
1) EKG-funn:
QTc > 480 ms 3 poeng
QTc 460-470 ms 2 poeng
QTc > 450 ms (menn) 2 poeng
Torsades de pointes 2 poeng
T-bølge: alternerende fra slag til slag 1poeng
T-bølge: knudret - i 3 avledninger 1 poeng
Lav hjertefrekvens i forhold til alder 0,5 poeng.
2) Sykehistorie:
Synkope relatert til stress 2 poeng
Synkope i hvile, uten stress 1 poeng
Medfødt døvhet 0,5 poeng.
3) Familiekartlegging:
Familiemedlem med definert LQTS (Skår lik eller over 4) 1 poeng
Uforklarlig plutselig død før 30 år hos nært familiemedlem 0,5 poeng.
Lik eller mindre enn 1: lav sannsynlighet for LQTS
Skår 2-3: middels sannsynlighet for LQTS
Skår lik eller større enn 4: Høy sannsynlighet for LQTS


Antidepressiva og lang QTC-tid syndrom
RELIS har flere ganger tidligere skrevet om dette (3,4,5). Utredningene konkluderer med at valg av antidepressiva hos pasienter med etablert, eller risiko for forlenget QT-tid er en terapeutisk utfordring, ettersom ingen legemidler fremstår helt uten risiko. Det er funnet forskjeller i hvor stor grad de ulike antidepressive legemidlene er forbundet med risiko for å forlenge QT-tiden, men det foreligger ingen retningslinjer som klart anbefaler hvilket medikament man bør velge. Det er foretatt oppdatert søk der ikke noe nytt ble funnet.
Blant selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) er det funnet at citalopram og escitalopram har en klar assosiasjon til ervervet QT-tid-syndrom, og bør unngås hos pasienter med forlenget QT-intervall. CredibleMeds sier «Known Risk of TdP - These drugs prolong the QT interval AND are clearly associated with a known risk of TdP, even when taken as recommended.” Når det gjelder øvrige selektive serotoninreopptakshemmere ser risikoen ut til å være lav og omtrent lik for medikamentene fluoksetin, fluvoksamin, sertralin og paroksetin. Credible Meds sier for disse; «Conditional Risk of TdP - These drugs are associated with TdP BUT only under certain conditions of their use (e.g. excessive dose, in patients with conditions such as hypokalemia, or when taken with interacting drugs) OR by creating conditions that facilitate or induce TdP (e.g. by inhibiting metabolism of a QT-prolonging drug or by causing an electrolyte disturbance that induces TdP).” Det bemerkes at SSRI generelt oppgis som kontraindiserte hos pasienter med arvelig/medfødt lang QT-tid syndrom.
For Venlafaksin, mirtazapine og mianserin sier Credible Meds; «Possible Risk of TdP - These drugs can cause QT prolongation BUT currently lack evidence for a risk of TdP when taken as recommended.” Bupropion og Duloxetine er ikke klassifisert I Credible Meds. Databasen Credible Meds representerer en anerkjent og oppdatert oversikt over risiko for forlenget QT-tid for ulike legemidler, og er et godt utgangspunkt i den kliniske vurderingen av nytte og risiko(6). Spørsmålsstiller kan selv gå inn i Credible Meds og søke opp risikoen for hvert enkelt legemiddel. Dersom det vurderes som forsvarlig å starte opp med antidepressiva kan en mulig strategi være å velge et medikament med lav registrert risiko, starte med lav dose, trappe langsomt opp og følge med EKG(7).

UpToDate og antidepressiva og LQTc-tid
Databasen UpToDate har en tabell som rangerer antidepressiva mtp. risiko for blant annet QTc-forlengelse(8);
Blant SSRI`ene rangeres escitalopram og citalopram med høyest risiko=III for LQTc. Paroksetin vurderes med =1, risiko. Fluoksetin =I. Atypiske antidepressiva; bupropion og mirtazapin rangeres =I. Serotonin og noradrenalinopptakshemmerne(SNRI); duloksetin er klassifisert=O, venlafaksin = O-I. Andre antiderpressiva; vortioksetin= O.

Referenser:
  1. Berul C. Asirvathan S et al. Acquired long QT syndrome: Definitions, pathophysiology, and causes. Topic 1043 Version 51.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/. Søkt 18.12.2023.
  2. Morita H. Wu J et al. The QT syndromes: long and short. Lancet. 2008 Aug 30;372(9640):750-63. Søkt 18.12.2023.
  3. RELIS database 2018; spm.nr. 12505, RELIS Vest. (www.relis.no).
  4. RELIS database 2017; spm.nr. 6829, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no).
  5. RELIS database 2016; spm.nr. 10697, RELIS Vest. (www.relis.no).
  6. CredibleMeds Worldwide. Resources for Healthcare Professionals. www.crediblemeds.org.
  7. Trinkley KE, Page R et al. QT interval prolongation and the risk for torsades de pointes: Essentials for clinicians. Curr Med Res Opin 2013; 29(12): 1719-26.
  8. Hirsch M. Birnbaum R et al. Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects. Topic 14675 Version 62.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/. Søkt 18.12.2023.