Kan bursitt/tendinitt-behandling med Kenakort-T)erstatte Celeston Chronodose og Lederspan.
Fråga: Behandling for bursitt og tendinitt. Lokalbehandling med glukokortikoid, gjerne blandet med lidokain, brukes ved bursitt, tendinitt. Per i dag er det legemiddelmangel på flere medisiner, f.eks betamethasonacetat- betametasonnatriumfosfat (Celeston Chronodose) og Triamcinolonheksacetonid (Lederspan) som begge har indikasjon for denne type behandling.
Mitt spørsmål er om man kan bruke triamcinolonacetonid (Kenakort-T) til dette Kenakort-T har samme virkestoff som Lederspan, men har allikevel ikke indikasjon for disse behandlingene. Kan man bruke Kenakort-T til denne type behandling(bursitter og tendinitter), ettersom det er samme virkestoff som Lederspan, og hvis ikke - hva er begrunnelsen?
Jamfør tidligere RELIS-artikkel (https://relis.no/artikler/31529/) skal Kenakort-T kun brukes intraartikulært.
Sammanfattning: Vi gjør oppmerksom på at metylprednisolon (Depo-Medrol) har godkjent indikasjon ved behandling av bursiter og tendinopatier.
Dersom Kenacort brukes må forordning skje off-label hvor det pålegges forordnende lege et ekstra ansvar for vurdering og oppfølging. For øvrig foreligger det ikke informasjon som prinsippielt skiller Kenacort eller Ledespan mtp på virkning, løselighet eller sikkerhet. Vi mener Kenacort-T kan brukes dersom lege med erfaring vurderer eventuelle risikoer for komplikasjoner, ekvivalente doser og følge opp pasienten forsvarlig. Vi referer til telefonsamtale. For ytterligere informasjon bes se ovenfor i vurderingen.
Svar: Lokale injeksjoner med glukokortikoider
Glukokortikoider injiseres i ekstraartikulær bursa og seneskjeder for å oppnå effekt lokal effekt i bløtvevet i området rundt leddet (periartikulært) som ved bursitt, kapsulitt og tendinitt, eller intraartikulært i selve leddet.
Aktuelle glukokortikoider til intra og ekstraartikulære injeksjoner(1)
- Betametason som kombinasjon av betametasonacetat-betametason
natriumfosfat (Celeston Chronodose)
- Deksametason som deksametasonnatriumfosfat (Dexavit, Dexacur)
- Metylprednisolon som metylprednisolonacetat (Depo-Medrol)
- Triamcinolon som triamcinolonheksacetonid (Lederspan, Trica)
- Triamcinolon som triamcinolonacetonid (Kenacort-T).
Vi ser at Lederspan og Kenacort-T har samme virkestoff men forskjellige administrasjonsformer. Forskjellige administrasjonsformer kan påvirke det enkelte legemidlets løslighet og virketid selv om de har samme virkestoffer. I vår vurdering «Valg av glukokortikoid til lokal injeksjon» nr 7147 har vi oppgitt at mindre løselige forbindelser forblir på injeksjonsstedet lengre, noe som trolig forlenger effekten og gir lavere systemiske nivåer sammenliknet med mer løselige forbindelser. Noe data tilsier imidlertid at løselighet ikke alltid korrelerer med klinisk effekt. Samtidig gir de minst løselige forbindelsene høyest risiko for bivirkninger, spesielt i bløtvev, for eksempel i form av atrofi av sener og ligamenter, samt kalsifisering av vev. Flere faktorer påvirker løseligheten til glukokortikoider, og bør vurderes før injeksjoni form av atrofi av sener og ligamenter, samt kalsifisering av vev. Flere faktorer påvirker løseligheten til glukokortikoider, og bør vurderes før injeksjon. I samme vurdering (saksnummer 7147) har vi oppgitt at Kenacort-T kun er indisert til intraartikulært bruk(2). Vi forstår dette som en referanse til hva som er godkjent indikasjon for markedsføring av legemidlet. Dvs. hvilke indikasjoner legemiddelprodusenten har søkt om godkjenning for og ikke nødvendigvis hvilken klinisk bruk legemidlet kan brukes til.
Triamcinolonacetonid (Kenacort-T), triamcinolonheksacetonid (Lederspan, Trica), metylprednisolon (Depo-Medrol)
Vi gjengir fra vår vurdering nr 7147 at: -Triamcinolonacetonid (Kenacort-T) og triamcinolonheksacetonid (Lederspan, Trica) er de minst løselige glukokortikoidene til injeksjon, og har dermed lengst virketid. -Metylprednisolonacetat (Depo-Medrol) angis å ha en viss løselighet («slightly soluble»). Metylprednisolon og de ulike triamcinolon-formuleringene er lite vannløselige esterforbindelser som danner mikrokrystalline suspensjoner. Disse to formuleringene har lang varighet av effekt, men gir også økt risiko for lokale bivirkninger som nevnt over, spesielt i bløtvev. Triamcinolon (både som acetonid(Kenacort-T) og heksacetonid(Ledersapn)) er i tillegg fluorinert, noe som senker løseligheten ytterligere. Fluorinerte glukokortikoider er vist i sterkere grad å være assosiert med seneruptur og subkutan atrofi enn ikke-fluorinerte forbindelser. Av den grunn anbefaler enkelte klinikere at fluorinerte glukokortikoider kun brukes til intraartikulær injeksjon hvor det er mindre risiko for skade på bløtvev(3,4).
Det foreligger ingen kontraindikasjon mot å bruke Kenacort-T ved ekstraartikulære injeksjoner. Vi understreker at Kenacort-T har indikasjon ved intramuskulære injeksjoner ved blant annet reumatoid artritt og bindevevssykdommer. Ved bruk av Kenacort-T ved behandling av bursitter eller tendinitter må dette gjøres som off-label forordning. Det bør også vurderes nytte-risikoforholdet med tanke på risiko for subkutan atrofi og senerupturer. Vi understreker at både Kenacort-T og Lederspan er fluorinerte triamcinolon forbindelser og således foreligger ikke noen vesentlige forskjeller med tanke på forskjell i løselighet, virkning eller effekt. For øvrig må lege som skal utføre injeksjonen vurdere ekvivalente dosestyrker og mengde oppløsning som injiseres og fordele legemidlet ved forsiktig masssje av kvadel for å fordele legemidlet. UpToDate synes å foreslå at triamcinolonacetonid (Kenacort-T) kan brukes både ved intra- og ekstraartikulære injeksjoner(5). Vi gjør oppmerksom på at metylprednisolon (Depo-Medrol) også har indikasjon for blant annet bursitt, tenidinitt osv. og det foreligger ingen registrerte leveringsvansker ved dags dato for dette legemidlet. Doseangivelser foreligger i preparatomtalen.
Deksametasonnatriumfosfat (Dexavit, Dexacur) og betametasonnatriumfosfat(Celeston Chronodose)
Deksametasonnatriumfosfat (Dexavit, Dexacur) og betametasonacetat-betametasonnatriumfosfat (Celeston Chronodose) har mindre partikkelstørrelse, og krystallene danner ikke aggregater (mikrokrystalline suspensjoner) på injeksjonsstedet. Dette gir raskere innsettende effekt, kortere varighet av effekt og høyere clearance. En forfattergruppe angir i en oversiktsartikkel at disse legemidlene er ideelle for injeksjon i ekstraartikulære bløtvevsstrukturer(6). -Deksametasonnatriumfosfat (Dexavit, Dexacur) har godkjent markedsføring for indikasjon for behandling av bursitter og tendinopatier. Det er ikke registrert leveringsvansker per dags dato verken for Dexavir eller Dexadur. - Betametasonacetat-betametasonnatriumfosfat (Celeston Chronodose) har godkjent markedsføring for indikasjon for behandling av bursitter og tendinopatier. Det er forøvrig registrert leveringsvansker for legemidlet slik spørsmålsstiller oppgir.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC). A) Celeston Chronodose, B) Dexavit/Dexacur, C) Depo Medrol, D) Lederspan/Trica, E) Kenacort-T https://www.legemiddelsok.no/. Søkt 28.12.2023.
- RELIS database 2022; spm.nr. 7147, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no). Søkt 28.12.2023.
- Kaplan DJ, Haskel JD et al. The simplified science of corticosteroids for clinicians. JBJS Rev 2020; 8(11).
- Pace CS, Blanchet NP et al. Soft Tissue atrophy related to corticosteroid injection: review of the literature and implications for hand surgeons. J Hand Surg Am 2018; 43(6): 558-63.
- Robers WN. Intraarticular and soft tissue injections: What agent(s) to inject and how frequently? Version 24.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 16. juni 2022).
- Kaplan DJ, Haskel JD et al. The simplified science of corticosteroids for clinicians. JBJS Rev 2020; 8(11).