Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Indikasjon/retningslinjer for behandling av isolert forhøyet Lp(a) med statiner



Fråga: Lege spør om det per dags dato er klar indikasjon/retningslinjer for å behandle isolert forhøyet Lp(a) med statin selv om øvrige kolesterolverdier ikke er forhøyet? Dette gjelder pasienter uten øvrige kardiovaskulære risikofaktorer.

Svar: KONKLUSJON
For en pasient med isolert forhøyet Lp (a) målt i nmol/L og ingen øvrige forhøyede risikofaktorer for kardiovaskulær sykdom (for eksempel etter risiko beregnet ved NORRISK 2), finner vi ikke retningslinjer som anbefaler behandling med statin. For pasienter med forhøyet Lp(a) gjelder det å optimere pasientens øvrige faktorer som ellers kunne gi økt risiko.

BAKGRUNN
Lipoprotein(a) (Lp(a)) er et lipoprotein med lav tetthet der et stort glykoprotein, apolipoprotein(a) (apo(a)), er kovalent bundet til apolipoprotein B. Forhøyet serumverdi av Lp(a) er en risikofaktor for aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom (ASCVD). Det er sannsynligvis en årsakssammenheng mellom høy Lp(a) og utvikling av ASCVD og aortaklaffstenose. Den absolutte konsentrasjonen av Lp(a)-partikler, snarere enn apo(a)-isoformstørrelse, medierer forholdet mellom Lp(a) og risiko for aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom. Høy Lp(a) kan fremme aterosklerose så vel som trombose ved å påvirke fibrinolyse, betennelse, endotelfunksjon og oksidativt stress (1, 2).

Måling av serumkonsentrasjon
Man bør velge et laboratorium som måler mengden partikler, oftest presentert som nmol/L, og ikke massen av Lp(a), oftest presentert som mg/L (1). I Oslo-området har blant annet laboratoriene på Ahus og Ullevål metoder som måler mengden partikler, begge med immun-turbidimetrisk metode (2b, 2c).


Screening
Den norske retningslinjen sier at måling av lipoprotein(a) kan gjøres hos pasienter med økt forekomst av hjerte- og karsykdom i familien, der indikasjonen for bruk av legemiddelbehandling er usikker (3).

European Society of Cardiology og The American Heart Association anbefaler at Lp(a)-måling bør vurderes minst én gang i hver voksen persons levetid for å identifisere de med svært høye arvelige Lp(a)-nivåer >180 mg/dL (>430 nmol/L). Dette er fordi disse personene kan ha en høy livstidsrisiko for aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom (ASCVD) som ligner på risikoen hos de med heterozygot familiær hyperkolesterolemi (FH) (1).

Behandling
Det er lite som kan gjøres for å påvirke konsentrasjonen av Lp(a). Det ses ingen effekt av livsstils- og kostforandringer. Studier har vist motstridende resultater vedrørende nytte av å redusere plasmaverdien av Lp(a) med tanke på å redusere risiko for hjerte-karsykdom. Hvis plasma-Lp(a) er høy, er det desto viktigere at behandlingen tar sikte på å redusere eventuelle andre risikofaktorer (2a).

En første tilnærming for å redusere kardiovaskulær risiko hos pasienter med forhøyet Lp(a) er derfor å sørge for at pasientens øvrige risikofaktorer for kardiovaskulær sykdom er lave/optimalisert.

Den norske retningslinjen for forebygging av hjerte- og karsykdom sier følgende om risiko og grense for legemiddelbehandling (3):

Bruk NORRISK 2 til å beregne 10-års risiko for kardiovaskulære hendelser og for å vurdere behovet for primærforebygging av hjerte- og karsykdommer med legemidler.

Legemiddelbehandling bør vurderes ved beregnet risiko >= 5 % for aldersgruppen 45-54 år, risiko >= 10 % ved alder 55-64 år og ved risiko >=15 % ved alder 65-74 år, når råd om endring av levevaner ikke har gitt tilstrekkelig effekt etter 3-12 måneder.

Ved totalkolesterol >= 7,0 mmol/l (unntatt hos kvinner over 50 år) eller systolisk blodtrykk >= 160 mmHg må medikamentelle tiltak vurderes uavhengig av risikoberegning.

Ved diabetes, asymptomatisk aterosklerose, nyreskade eller venstre ventrikkelhypertrofi samt familiære hyperlipidemier må medikamentelle tiltak vurderes uavhengig av risikoberegning.

American Heart Association/American College of Cardiology sine retningslinjer ang. kolesterol sier at Lp(a) >=50 mg/dL eller >=125 nmol/L er en ASCVD "risikoforsterkende faktor". Hos pasienter 40-75 år med 10-års risiko for kardiovaskulære hendelser på 7,5 til 19,9 prosent kan en risk-nytte-betraktning favorisere statinbehandling.

Hos pasienter med høye verdier av Lp (a) kan man etter forfatterne av en UpToDate-artikkels syn vurdere å sette et lavere behandlingsmål for LDL enn det som anbefales for den generelle befolkningen (1), i den norske retningslinjen omtales ikke dette. For pasienter med et ikke-optimalt nivå på LDL-kolesterol kan bruk av statin og/eller ezetinib vurderes (1).


Referenser:
  1. Rosenson RS, Stein JH et al. Lipoprotein(a). In: UpToDate. www.helsedirektoratet.no. (Sist oppdatert, 22. mars 2023.
  2. Metodebok i Biokjemi (Nasjonal 15.11.2021. Versjon 2.2), Ahus (Versjon 1.3, sist oppdatert 13.06.2023), OUS (29.04.2021. Versjon 0.2)).
  3. Forebygging av hjerte- og karsykdom. Nasjonal faglig retningslinje. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/forebygging-av-hjerte-og-karsykdom (Utgitt 2018).
  4. European Heart Journal (2020) 41, 111-188; 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. doi:10.1093/eurheartj/ehz455