Antidepressiva til eldre skrøpelig pasient
Fråga: Pasienten har vært innlagt i to måneder for depresjonsbehandling med en depresjonsutløst anoreksi. Kvinnelig pasient i nittiårene som er HLR/respirator minus grunnet skrøpelighet og alder. Skrøpelighetsindeks på 0,38 som tilsvarerer moderat grad av skrøpelighet. Viktigste årsaker til pasientens skrøpelighet er komorbiditet, redusert fysisk funksjon, og alvorlig underernæring. Trolig noen grad av reversebilitet ved bedre næringsinntak og fysisk trening. Har hjemmebasert omsorg (HBO). Tidligere sykdommer: Kararaktoperert, HTA, hjerneinfarkt 2020 med dysfagi i etterkant. BMI på 15 ca. (BMI<16 er undervekt grd.3). Pasienten har fremstått deprimert, og ved forsøk på behandling med mirtazapin (Remeron) 7,5 mg ble hun somnolent, sløv, og ble sovende i mange mange timer gjennom dagen slik at man seponerte behandlingen. Pasienten vil helst være mer aktiv, men det er satt begrensninger til hun får mer næring inn. Medikamenter i bruk: ASA 75, amlodipin 10 mg, Losartan 100 mg, næringsdrikk X 3 for dagen fast. V/B: Movicol, paralgin forte 1 - 3 tabletter, paracet 500 mg X 3, kestine 10 mg inntil ganger 2. SSRI kan ofte gi hyponatremi, SNRI kan øke blodtrykket, og siden hun er vurdert til å ha en høy morbiditetsscore har jeg tenkte miljøterapetiske tiltak og møtt pasientens ønske om å være avventende til psykofarmaka. Ser nå at hun ser magrere ut, og jeg lurer på om det er noe av psykofarmakaene som vil være mer egnet enn andre. Har man noe hold i litteraturen for medisinering av eldre (90 + år), eller skal man tenke "do not harm", og watchfull waiting. Lege er usikker på om pasienten bør medisineres siden hun er sensitiv for bivirkninger.
Sammanfattning: Utifra foreligende informasjon forstår vi det slik at medikamentell behandling av eldre alltid bør skje i kombinasjons med andre behandlingstiltak og ved manglende effekt skal legemidlet seponeres. Start med lav dosestyrke. SSRI`er er førstevalg
Det er kjent at mirtazapin kan ha sederende/hypnotisk effekt. Dette kan virke frustrerende for pasienter som i utagnspunktet føler de sliter med lavt energinivå. Utifra de kilder vi har tilgjengelig fremstår SSRI`er som førstevalg for eldre ved depresjon. Det er riktig som spørsmålsstiller påpeker at det er økt risiko for hyponatremi ved bruk av SSRI hos eldre. Ved valg av SSRI må dette kontrolleres for.
Hvorvidt man skal bruke farmakologisk behandling til pasienter over 90 år avhenger av symptomtrykk, pasientens ønsker, risiko for bivirkninger og nytte/risiko forholdet.
Se vurderingen over for ytterligere detaljerte vurderinger.
Vi har ikke lykkes med å komme i kontakt med spørsmålsstiller for å drøfte saken.
Svar: Depresjon opptrer oftere ved alvorlig somatisk sykdom, ved demens og rammer opptil 20-40 % av pasienter i sykehjem. I den eldre befolkningen har 1-4 % depresjon. Både prevalens og insidens av alvorlig depresjon dobles etter 70-85 år(1). Vi har ingen testresultater for pasienten mtp. depresjon (MMSE-NR, klokketest eventuelt Cornell skala). Ved fravær av kognitiv svikt kan man bruke «Geriatrisk depresjonsskala» eller f.eks MADRS. Det er vesentlig for valg av behandling om det foreligger en depresjon tilknyttet en begynnende demens, en depresjon uten kognitiv svikt eller om det er en sorg-forstyrrelse. Foreligger det sorg etter tap av familie, eller også sorg over tapt livskvalitet eller er det depresjon av en mer følelse av verdiløshet, at pasienten føler seg til bry for andre osv. Ved forlenget sorg finnes det ingen dokumentert effekt av psykofarmakologisk behandling. men legemidler har vist reduksjon av komorbide depresjonssymptomer med f.eks Citalopram. Sorgspesifikk psykoterapi har vist god effekt ved behandling av forlenget sorg(2,3). Det er flere faktorer som må vurderes i forhold til sorgopplevelse og/eller depresjon hos eldre:
• Biologiske aldersendringer i hjernen; vaskulær patologi, atrofiske forandringer, redusert funksjon av nevrotransmittere • Psykososiale faktorer: tap av funksjon, tap av nære relasjoner, posisjon, mening. Sosial isolasjon. • Komorbiditet med somatisk sykdom hvor depresjon kan være en del eller en reaksjon på det somatiske sykdomsbildet. Parkinsons sykdom. Demens. Apopleksi. • Polyfarmasi
En forutsetning for en best mulig behandling strategi er at man har en klar diagnose og forståelse av pasientens egenopplevde problemstilling.
Behandling av angst og depresjoner hos eldre (4) A) Ikke-mediakmentelle tiltak er mest vanlig: -Miljøtiltak: Stabile rammer, trygghet og terapeutisk allianse, jeg-støttende/ bekreftende holdning, bryte eventuell isolasjon, aktivisering, avspenningsøvelser, eventuelt redusert inntak av koffein og alkohol. Samtaleterapi. -Lysbehandling: Kan være aktuelt ved vinterdepresjoner og søvnvansker. - Vurdere henvisning til psykiatrisk spesialisthelsetjeneste ved alvorlig eller behandlingsrefraktær angst/depresjon: Psykoterpai. ECT(melankoliform og psykotisk depresjon med selvmordsfare og uttalt næringsvegring).
B) Medikamentell behandling: Generelt ser det ut til at effekten av antidepressiva er mindre hos eldre (>65 år) enn hos eldre. Det er uklart for oss om dette skyldes at det i denne gruppen også foreligger en større frekvens av sorgtilstander eller om det har noen med legemidlenes endrede farmakologiske effekter hos eldre.
Veiledende skår på tester som kan indisere medikamentell behandling:
1. Geriatrisk depresjons skala > 8 (15-ledd).
2. MADRS > 20.
3. Cornell >8.
4. Hospital anxiety depression scale (HAD) >8.
Veiledende behandlingsstrategier for medikamentell behandling av depresjon hos eldre: 1. Generelt lavere dosering 2. Varighet av behandling minst 6-12 mndr. etter klinisk remisjon ved første episode, minst to år ved gjentatte episoder. 3. Benzodiazepiner begrenses til kortidsbruk, oxazepam er førstevalg blant benzodiazepiner. 4. Antidepressiva må evalueres senest etter 2 måneder på adekvat dose. Dersom ingen effekt må legemidlet seponeres og skifte til antidepressiva med annet virkestoff. 5. Vurder behov for serumkonsentrasjonsmålinger.
Legemidler ved behandling av angst og depresjon hos eldre
I metodebok.no har Sykehjemsmedisin( Bergen) i tabell 1. utarbeidet en oversikt over prioriteringsvalg for legemidler til behandling av angst/depresjon hos geriatriske pasienter(4).
-Ved moderat til alvorlig grad angst/depresjon foreslås: • SSRI førstevalg grunnet mest gunstig bivirkningsprofil: Citalopram 10 mg x 1. Escitalopram 5 mg x 1. Sertralin 25 mg x1. • Ved søvnvansker kan eventuelt mirtazapin legges til eller brukes som monoterapi: Mirtazapin 15 mg x 1. Miansering 10 mg x 1. • Tredjevalg er venlafaksin: 37.5-75 mg x 1 maksdose 150 mg x1. Legemidlet har aktiverende effekt. Obs. nyrefunksjon.
-Ved alvorlig psykotisk depresjon: • SSRi (dosert som ovenfor) + Quetiapin (startdose 25 mg x 2 øke ved behov med 25 mg hver 4. dag inntil maksdos 200-300 mg, har sederende effekt). • SSRI + olanzapin (2.5 mg x 1, øke med 2.5 mg hver 4.dag til maksdose 10 mg x 1. Kan føre til vektøkning)
Antidepressiva og bivirkninger
Behandling med selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) er assosiert med hyponatremi og risiko er størst de første to ukene etter oppstart. Absolutt risiko for hyponatremi assosiert med SSRI er lav, og varierer med studiepopulasjon, definisjon av hyponatremi og eksponeringslengde(5). Blant antidepressiva som er assosiert med hyponatremi tyder studier på at assosiasjonen er svakest for duloksetin, venlafaksin og mirtazapin. Hyponatremi er en kjent, sjelden bivirkning av duloksetin og venlafaksin, og en kjent bivirkning (uten kjent frekvens) for mirtazapin. Mianserin er ikke assosiert med hyponatremi, men kan gi initial søvnighet ved oppstart(6).
- Norsk elektronisk legehåndbok. Depresjon hos eldre. https://legehandboka.no/. Søkt 08.01.2024.
- Shear M. Wang Y et al. Treatment of complicated grief in elderly persons: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. 2014 Nov;71(11):1287-95.
- Kristensen P.Dyregrov K et al. Hva skiller forlenget sorg-forstyrrelse fra depresjon? Tidskrift Nor Lefeforening. 2017.137: 538-9.
- Depresjon og angst. Sykehjems metodebok . metodebok.no/index.php?action=topic&item=N8EKUFhF.
- Hirsch M. Birnbaum RJ. Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects. Version 60.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/. Søkt 08.01.2024.
- RELIS database 2023; spm.nr. 9282, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no). Søkt 08.01.2023.