Topikal glukokortikoider gruppe 4 til barn og behandlingsvarighet i forhold til affeksjon av binyrebark
Fråga: Hos barn med uttalt eksem kan det være store hudoverflater som er affisert. I perioder kan det bli nødvendig med påsmøring av gruppe 2-3-4 steroider. I et scenario hvor gruppe 4 er nødvendig (for eksempel Dermovat), hvor lenge kan man smøre inn hele kroppen med dette før man må trappe ned i forhold til binyrebarkpåvirkning? Lege spør.
Svar: VURDERING
Ulike norske og internasjonale kilder oppgir maksimale behandlingslengder for topikal gruppe 4-steroid (klobetasol) hos barn på mellom 2-4 uker. En metaanalyse der barn med atopisk dermatitt ble behandlet med topikale kortikosteroider i 2-4 uker, fant HPA-suppresjon i 6,6 % av barn som brukte høypotente steroider mens en tilsvarende prosentandel var 2 for barn som brukte lavpotente kortikosteroider.
BAKGRUNN
Bivirkninger av klobetasol topikalt Risikoen for at et barn skal få systemiske bivirkninger av topikalt administrert klobetasol avhenger blant annet av i hvilken grad klobetasol blir absorbert. Den perkutane absorpsjonen av topikale kortikosteroider avhenger av flere faktorer (1-3):
-Type kortikosteroid og biotilgjengelighet
-Integritet av hudbarrieren
-Bruk av okklusive bandasjer
-Overflateareal
-Anatomisk region
-Behandlingshyppighet (påføringsfrekvens) og -varighet
-Tilstedeværelse av betennelse
Det er flere typer bivirkningene som kan oppstå, både kutane og systemiske, etter bruk av topikale kortikosteroider. Barn er mer utsatt for systemiske bivirkninger enn voksne, blant annet på grunn av det økte forholdet mellom kroppsoverflate og vekt samt at barns hud ofte er tynnere enn voksnes.
Systemiske bivirkninger som er rapportert med topikal kortikosteroidbruk kan inndeles som følger (1-3).
Endokrine: hyperkortisolisme (Cushings syndrom) og hypothalamus-hypofyse adrenal (HPA) suppresjon (som videre fører til mangel på glukokortikosteroid))
Metabolske: hyperglykemi, redusert vekstrate
Renale/elektrolytt: hypertensjon, hypokalsemi, perifert ødem
Hva sier kildene?
Forfattere av en UpToDate-artikkel om behandling av psoriasis hos barn skriver følgende:
Rutinemessig bruk av selv milde kortikosteroider hos små barn kan forårsake HPA-undertrykkelse. I en meta-analyse av 12 studier inkludert 522 barn (alder 3 måneder til 18 år) med atopisk dermatitt behandlet med topikale kortikosteroider i to til fire uker, ble HPA-suppresjon observert i 20 tilfeller (3,8 % , 95 % KI 2,4-5,8). Prosenten av HPA-akse suppresjon som ble observert hos barn som brukte kortikosteroider med lav, middels eller høy potens var henholdsvis 2 - 3,1 og 6,6 prosent, selv om forskjellen mellom ratene ikke var statistisk signifikant. Lignende resultater ble funnet i en metaanalyse av randomiserte studier og observasjonsstudier hos voksne (4).
KOBLE gir norsk evidensbasert informasjon om dosering og bruk av legemidler til barn (KOBLE = Kunnskapsbasert oppslagsverk om barns legemidler, www.koble.no). Her oppgis doseringsforslag for barn fra 1 års alder, og behandlingsvarighet for klobetasol oppgis til å være maksimalt 4 uker, ved at et tynt lag påsmøres affisert hud 1-2 ganger daglig. Referanser er blant annet en nederlandsk retningslinje (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, Multidisciplinaire evidence-based richtlijn Psoriasis, 2017) (5).
Pediatrisk veileder til Norsk barnelegeforening har lite om klobetasol, men skriver under kapittelet Atopisk eksem at gruppe 4-steroider brukes svært sjelden, og at påsmøring 1 gang per dag bør være tilstrekkelig (6).
Oppslagsverket Micromedex skriver under fanen “pediatric dosing” at maksimal dose for barn over 12 år er 50 g per uke i inntil 2-4 påfølgende uker. Dersom klobetasol brukes mer enn 2 uker sammenhengende skal fordelene versus risiko for HPA-akse suppresjon vurderes. Videre skriver forfatterne at pediatriske pasienter kan være mer mottakelig for HPA-akse suppresjon og hyperkortisolisme (Cushings syndrom) enn voksne på grunn av større hudoverflate i forhold til vekt, samt at sikkerhet og effekt hos barn under 12 år ikke har blitt fastslått (2).
Oppslagsverket Lexicomp i UpToDate skriver om klobetasol at bruk til barn under 12 års alder ikke er anbefalt på grunn av økt risiko før systemiske effekter (7).
Referenser:- Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Dermovat. https://www.legemiddelsok.no/
- Micromedex® 2.0 (online). Clobetasol (Drugdex System). “Peciatric Dosing” og “Adverse effects”. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 4. januar 2023).
- Clinical Pharmacology database. Clobetasol. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Søk: 4. januar 2023).
- Paller AS, Lund EB. Psoriasis in children: Management of chronic plaque psoriasis. In: UpToDate. www.helsebiblioteket.no (Sist oppdatert: 8. september 2023).
- Kunnskapsbasert oppslagsverk om barns legemidler (KOBLE). Klobetasol. www.koble.no) (Søk: 2. januar 2023).
- Berents TL og Skram MK. Kapittel 6.1 Atopisk eksem. Veileder i pediatri. Norsk barnelegeforening. https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-barnelegeforening/veiledere/ Sist oppdatert: 01.01.2018.
- Lexicomp in UpToDate. Clobetasol: Pediatric drug information (Søk: 4. januar 2023).