Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Acarizax (allergenekstrakt fra husstøvmidd) ved annen autoimmun sykdom



Fråga: Lege spør om hyposensibilisering med Acarizax (allergenekstrakt, husstøvmidd) kan gis til en ung gutt med juvenil idiopatisk artitt (barneleddgikt). Sykdommen er i remisjon under pågående behandling med Humira (adalimumab). I Felleskatalogen står det at forsiktighet bør utvises ved bruk av Acarizax ved autoimmune sykdommer i bedring, og at bruk er kontraindisert ved aktiv autoimmun sykdom (som pasienten ikke har nå). Legen spør om hvilke erfaringer er gjort som tilsier at det skal utvises forsiktighet ved autoimmun sykdom.

Svar: Acarizax
Allergenspesifikk immunterapi (AIT) påvirker de immunologiske mekanismene som er grunnlaget for IgE medierte sykdommer (1). Acarizax er av typen sublingual immunterapi (SLIT), og består primært av et allergenekstrakt av proteiner. Behandling med Acarizax har vist seg å fremkalle en økning i husstøvmiddspesifikt IgG4 og å fremkalle en systemisk antistoffrespons som kan konkurrere med IgE i bindingen av husstøvmiddallergener (2).

I preparatomtalen til Acarizax kontraindisert hos pasienter med aktive eller dårlig kontrollerte autoimmune sykdommer og immunsuppresjon (herunder behandling med adalimumab). Autoimmune sykdommer i bedring, er ført under “Advarsler og forsiktighetsregler”. Vi gjør oppmerksom på at aldersgrensen i preparatomtalen er 18 år for behandling med Acarizax mot allergisk astma, mens den er 12 år for behandling mot allergisk rhinitt (2).

Hvorfor utvises forsiktighet ved autoimmun sykdom og immunsuppressiv behandling?
Kombinasjonen AIT og immunsuppressiv behandling, henholdsvis Acarizax og Humira (adalimumab), kan tenkes å medføre:

1. Manglende effekt av Acarizax
2. Negativ innvirkning på autoimmun sykdom
3. Økt risiko for bivirkninger av Acarizax

Kombinasjonen autoimmun sykdom og/eller immunsuppressiv behandling (adalimumab), sammen med allergenspesifikk immunterapi (AIT) er ikke systematisk studert, selv om det foreligger flere enkeltrapporter. Evidensbasert konsensus om kontraindikasjoner er mangelfull (3). Teoretisk sett, kan immunmodulerende behandling ha negativ innvirkning på autoimmun sykdom. Likeså, kan det tenkes at effekten av AIT påvirkes av sykdommer i immunsystemet og av immunsupprimerende behandling. Det er også en teoretisk risiko for mer alvorlige bivirkninger av AIT. Alvorlige reaksjoner er imidlertid svært sjeldne ved AIT, og særlig SLIT (1).

Et ekspertpanel fra European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) gjorde i 2015 en systematisk gjennomgang av publikasjoner vedrørende kontraindikasjoner for AIT. Panelet konkluderte at immunsuppressiv behandling og autoimmune sykdommer begge var relative kontraindikasjoner (3). I en systematisk gjennomgang av globale retningslinjer, fant EAAIC at disse to faktorene sjeldent blir kategorisert som absolutte kontraindikasjoner (4).

Praktisk veileder anbefaler at ansvaret for AIT behandling hos barn skal ligge hos en spesialist på allergisykdommer hos barn, herunder vurderingen om potensielle negative utfall opp mot nytteeffekter for den enkelte pasient. Videre anbefaler Praktisk veileder at «En lege med erfaring og kompetanse i utredning og behandling av allergiske sykdommer skal være ansvarlig for AIT», og at «ved oppstart med SLIT (Acarizax) må den ansvarlige lege være fysisk til stede i virksomheten og være tilgjengelig (…) (1).

For konkrete eksempler på erfaringer som er gjort innenfor AIT i forhold til autoimmunitet og immunsuppresjon, viser vi til tidligere utredninger (5-7). I besvarelsene diskuteres i tillegg andre aspekter ved de aktuelle problemstillingene med referanselitteratur dersom fordypning er ønskelig.

Vi er kjent med at Lungemedisinsk avdeling utfører AIT ved Oslo universitetssykehus (8).

Referanse 3-7 vedlegges til spørsmålsstiller.


VURDERING
Vurderingen i mer sammensatte situasjoner bør etter vårt syn basere seg på samlet medisinsk faglig skjønn fra fagområder involvert i pasienten i spesialisthelsetjenesten.

Referenser:
  1. Regionale sentre for astma, allergi og overfølsomhet (RAAO). Praktisk veileder i allergen immunterapi, 3. utgave. https://www.helsebiblioteket.no/ (Publisert: 2023).
  2. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Acarizax. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 15. februar 2023).
  3. Pitsios C, Demoly P, et al. Clinical contraindications to allergen immunotherapy: an EAACI position paper. Allergy 2015; 70(8):897-909.
  4. Pitsios C, Tsoumani M, et al. Contraindications to immunotherapy: a global approach. Clin Transl Allergy 2019; 9:45.
  5. RELIS database 2020; spm.nr. 8095, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no).
  6. RELIS database 2023; spm.nr. 9347, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no).
  7. RELIS database 2021; spm.nr. 6485, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no).
  8. Ehåndboken. Oslo universitetssykehus. Allergivaksine (Spesifikk immunterapi) – pasientinformasjon. https://ehandboken.ous-hf.no Dokument-ID 45688 (Publisert: 26. april 2016).