Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Hyperprolaktinemi ved behandling med lisdeksamfetamin og risperidon hos et barn



Fråga: Et barn med hyperkinetisk forstyrrelse og barneautisme får Balixax (lisdeksamfetamin 30 mg x1 morgen) mot ADHD og Risperdal (risperidon 0,5 mg x1 kveld) mot adferdsvansker. Det er god effekt på kjernesymptomer og barnet klarer seg bedre på skolen. Nå har siste blodprøve vist hyperprolaktinemi, asymptomatisk. Lege spør om det anbefales å redusere dosen risperidon eller bytte til et annet virkestoff. Lege lurer også på makroprolaktintesting kan være relevant.

Sammanfattning: Det er ingen klare retningslinjer for hvordan man skal forholde seg til prolaktinstigning hos barn som bruker andre generasjons antipsykotika som risperidon, eller hvor ofte man skal måle prolaktin. Det vil derfor være ulike meninger om tiltak når pasienten er asymptomatisk. Det er imidlertid grunn til å være føre var hos ung gutt (pubertet, bentetthet) på aktuelle indikasjon. Dosereduksjon av risperidon kan forsøkes, men det kan være mer hensiktsmessig å bytte til aripiprazol dersom hyperprolaktinemien er bekymringsfull. Diskusjon om risiko/nytte med foreldre er også relevant.

Svar: Det er ingen klare retningslinjer eller grenseverdier for intervenering når det gjelder prolaktinstigning hos barn som bruker andre generasjons antipsykotika som risperidon, eller hvor ofte man skal måle prolaktin. Det finnes ikke tilstrekkelig data til å kunne predikere mulige konsekvenser av hyperprolaktinemi hos barn og ungdom, og det er knyttet bekymring til om langvarig hyperprolaktinemi kan påvirke vekst, benmasse og pubertetsutvikling (1-6). Det er derfor større grunn til å være oppmerksom på prolaktinstigning hos barn, sammenlignet med hos voksne.

Prolaktinstigning er en vanlig bivirkning av risperidon
Prolaktinstigning er en kjent bivirkning av antipsykotiske legemidler, og risperidon er blant de legemidlene som i størst grad er assosiert med slik stigning (4,7). Hyperprolaktinemi er en vanlig bivirkning av risperidon, og den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til Risperdal anbefaler følgende (8): Regelmessig klinisk evaluering av endokrinologisk status, inkludert måling av høyde, vekt, kjønnsmodning og andre potensielle prolaktinrelaterte effekter kan vurderes grunnet mulige effekter av forlenget hyperprolaktinemi på vekst og kjønnsmodning hos barn og ungdom.

Det er ikke oppgitt hvor lenge pasienten har stått på risperidon før den aktuelle målingen, eller hvor stor prolaktinstigningen er. Dette kan ha betydning for videre håndtering. Dersom pasienten nylig har startet på risperidon, kan hyperprolaktinemi være en forbigående bivirkning, men dersom den er vedvarende moderat/høy kan tiltak vurderes. Det er viktig at "falsk" forhøyet prolaktin er utelukket før man gjør endringer, samt at man er sikker på at prøven er tatt som anbefalt. Dette utdypes nærmere under:

Referanseområder for prolaktin og makroprolaktinemi
Referanseområdet er metodeavhengig, og det er derfor alltid viktig å konferere utførende laboratoriums referanseområder (9a). Noen retningslinjer definerer moderat hyperprolaktinemi som 2x verdien for hyperprolaktinemi, og alvorlig hyperprolaktinemi som 3x verdien for hyperprolaktinemi (4).

Ved forhøyet prolaktin (fra 800 til 10 000 mU/l) vil laboratoriet vanligvis utføre PEG felling for å utelukke makroprolaktinemi ("falsk" forhøyet prolaktin). Dette gjøres automatisk ved Rikshospitalet og Hormonlaboratoriet, OUS og ved Hormonlaboratoriet, HUS ved prolaktinverdier over 1000 mIU/l (9b). Dersom det er tvil om prøveresultatet kan skyldes makroprolaktinemi, anbefales det å kontakte aktuelle laboratorium for oppklaring rundt hvordan den aktuelle prøven har blitt analysert (10).

Sikre at prøven er tatt som anbefalt
I forhold til prøvetaking er det viktig å være oppmerksom på følgende (9a): Pasienten bør være fastende, ha vært våken i minst to timer og uten fysisk og psykisk stress før og under prøvetakingen. Dette på grunn av at prolaktinutskillelsen øker om natten (opptil dobling), ved inntak av proteinrik mat og ved stress. På grunn av spontane døgnvariasjoner kan flere prøver være nødvendige.

Svingninger i prolaktinnivå etter oppstart med risperidon
Data tyder på at prolaktinstigningen ofte når det høyeste nivået innen fire uker etter oppstart med risperidon, og deretter tenderer til å synke i løpet av de neste 12 ukene, for så å stagnere eller normaliseres ved langtidsbruk (3). Hyperprolaktinemi kan i noen tilfeller være forbigående (2), mens noen vil utvikle en klinisk signifikant hyperprolaktinemi (5). Dersom pasienten nylig har begynt på risperidon, kan det derfor være nyttig å ta en ny prøve etter noen uker.

Ved betydelig prolaktinøkning bør man vurdere tiltak som reduksjon av dose eller bytte av virkestoff, spesielt dersom medisinen skal brukes over tid.

Hyperprolaktinemi kan være doseavhengig
Flere kilder foreslår at et første tiltak ved hyperprolaktinemi kan være dosereduksjon (2,4,11). Dette kan forsøkes, men effekten er usikker da risperidon er vist å påvirke prolaktinnivået selv ved relativt lave doser (11). To studier med barn rapporterte at risperidon gav en dose-avhengig økning i prolaktin, men resultatene var ikke signifikante (2).

Bytte fra risperidon til aripiprazol
Som et tiltak ved uttalt hyperprolaktinemi anbefaler flere kilder bytte fra risperidon til et annet antipsykotika som ikke gir like stor grad av hyperprolaktinemi (2,4,11). BestPractice forelår aripiprazol som et alternativ til risperidon hos barn med adferdsvansker ved autismespekter forstyrrelse, der det er bekymring knyttet til hyperprolaktinemi (12). Det presiseres at det for aripiprazaol, som for risperidon, ikke er evidens ved langtidsbruk, og at man etter en periode med stabilitet bør re-evaluere om fortsatt behandling er nødvendig.

Referenser:
  1. Grigg J, Worsley R et al. Antipsychotic-induced hyperprolactinemia: synthesis of world-wide guidelines and integrated recommendations for assessment, management and future research. Psychopharmacol 2017; 234: 3279–97. https://doi.org/10.1007/s00213-017-4730-6
  2. Krøigaard SM, Clemmensen L et al. A Meta-Analysis of Antipsychotic-Induced Hypo- and Hyperprolactinemia in Children and Adolescents. J Child Adolesc Psychopharmacol 2022; 374-389. http://doi.org/10.1089/cap.2021.0140
  3. Koch MT, Carlson HE et al. Antipsychotic-Related Prolactin Levels and Sexual Dysfunction in Mentally Ill Youth: A 3-Month Cohort Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2023; 62(9): 1021-50. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2023.03.007.
  4. Strawn JR, Geracioti TD, Editorial: A Better Perspective on Antipsychotic-Related Hyperprolactinemia in Children and Adolescents, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2023; 62 (9): 967-9. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2023.05.003.
  5. Singappuli P, Sonuga-Barke E et al. Antipsychotic long-term treatment in children and young people: a systematic review and meta-analysis of efficacy and tolerability across mental health and neurodevelopmental conditions. CNS Spectr. 2022; 27(5): 570-87. doi: 10.1017/S1092852921000523.
  6. Ilzarbe L, Ilzarbe D et al. Sex Differences in Serum Prolactin Levels in Children and Adolescents on Antipsychotics: A Systematic Review and Meta-Analysis. Curr Neuropharmacol. 2023; 21(6): 1319-28. doi: 10.2174/1570159X21666221027143920.
  7. RELIS database 2023; spm.nr. 9581, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  8. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Riseperdal. https://www.legemiddelsok.no/ (Søk: 12. februar 2024).
  9. Nasjonal brukerhåndbok i Medisinsk biokjemi. (a) Prolaktin, P, (b) Big-big prolaktin. https://www.brukerhandboken.no (Publisert: (a) 18. august 2023, (b) 14. oktober 2021).
  10. Snyder PJ. Causes of hyperprolactinemia. Version 28.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 22. august 2022).
  11. Gupta S, Lakshmanan DAM et al. Management of antipsychotic-induced hyperprolactinaemia. BJPsych Advances 2017;b23(4):b278-86. doi:10.1192/apt.bp.115.014928
  12. Autism spectrum disorder. School-age children aged 5 to 18 years (or equivalent developmental age) Interventions for challenging behaviour. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 13. juni 2023).