Frågedatum: 20.02.2024

RELIS database ; id.nr. 17185, RELIS Sør-Øst

Naltrekson som behovsmedikasjon ved alkoholoverforbruk

Fråga: En pasient i 50-årene ønsker hjelp med sitt overforbruk av alkohol. Han er velfungerende og i jobb, men angir å drikke flere enheter, stort sett daglig, som stressreduserende selvmedisinering. Han har nå spørsmål om hvorvidt Sinclair metoden brukes i Norge. Legen finner mye informasjon på diverse nettsider om dette (naltrekson som behovsmedisin før evt. inntak av alkohol), men kan ikke finne noen norske retningslinjer om metoden. Hva finnes av studier og evt. retningslinjer på naltrekson som behovsmedikasjon, for de dagene det er risiko for alkoholinntak?

Sammanfattning: Basert på den dokumentasjonen vi har funnet, kan det ikke konkluderes om behovsmedikasjon med naltrekson er mer, mindre eller like effektivt som daglig dose naltrekson, som er den anbefalte doseringen basert på godkjent preparatomtale. I den grad det er mulig, anbefales det derfor å følge godkjent dosering. Nalmefen kan være et alternativ dersom det foretrekkes behovsmedikasjon.

Svar: <I>Naltrekson og godkjent dosering</I><br>For alkoholavhengighet som støttebehandling ved abstinens, er anbefalt dosering 1 tablett (50 mg naltrekson) per dag (1a). Anbefalt dosering bygger på resultater fra studier som er utført og ligger til grunn for den godkjente markedsføringstillatelsen i EU/Norge. <br><br><I>Retningslinjer og dosering av naltrekson</I><br>Norske retningslinjer viser til engelske retningslinjer (NICE) for råd om farmakologisk behandling ved alkoholavhengighet (2,3). NICE omtaler naltrekson som førstevalg, men bruk som behovsmedisin er ikke nevnt (4). Bruk som behovsmedisin er heller ikke nevnt i BMJ Best Practice. Her er også naltrekson angitt som førstevalg som farmakologisk behandling ved AUD (alcohol-use disorder), med enten 50 mg per oralt daglig eller 380 mg intramuskulært hver 4. uke som anbefalt dosering (5). <br><br><I>Naltrekson som behovsmedisin?</I><br>UpToDate angir at normal praksis er daglig dosering med naltrekson, men at behovsmedisinering (targeted/as needed) kan være en nyttig strategi for å fremme "adherense" (etterlevelse av behandlingen) for unge individer som ofte vil foretrekke å ta medisin ved behov. Det foreslås at behovsmedisinering kan være et alternativ, eller at det kan gis som en tilleggsdose til daglig dosering (6). Refereransen for dette er en placebo-kontrollert, dobbelt-blindet studie der 140 unge voksne med høyt alkoholkonsum ("heavy drinking") fikk enten naltrekson (25 mg naltrekson daglig + 25 mg naltrekson som behovsmedisin) eller placebo (placebo daglig + placebo behovsmedisin). Det var ingen reduksjon i antall dager det ble drukket (eller "heavy drinking days") i naltreksongruppen, men det ble inntatt mindre antall enheter alkohol. Bruken av målrettet naltrekson ble funnet å redusere sannsynligheten for forgiftning med nesten 23% sammenlignet med placebo (7,8). I denne studien angis naltrekson å bli gitt som behovsmedisin, men personene fikk altså også i tillegg en daglig dose med naltrekson. <br><br>Det finnes noen studier der naltrekson angis å være gitt som behovsmedisin, men der det i tillegg ble gitt en daglig dose med naltrekson eller kun sammenlignet med placebo (7-11). Norsk legemiddelhåndbok (NLH) foreslår at naltrekson kan doseres som 100 mg hver annen dag; eller for å forbedre etterlevelse («compliance»), kan doseringsregimet justeres til et regime på tre ganger i uken som følger: 100 mg på mandager og onsdager og 150 mg på fredager. NLH angir at naltrekson "antagelig kan prøves som behovsmedikasjon de dagene det er risiko for alkoholinntak" (12a). Vi har ikke funnet noe som tilsier at naltrekson ikke kan brukes ved behov, men basert på den dokumentasjonen vi har funnet, kan det ikke konkluderes om behovsmedikasjon med naltrekson er mer, mindre eller like effektivt som daglig dosering. I den grad det er mulig, anbefaler vi derfor å følge godkjent dosering. <br><br><I>Alternativt legemiddel med behovsmedisinering som godkjent dosering</I> <br>Dersom pasienten har et sterkt ønske om behovsmedikasjon, finnes det et annet godkjent preparat (Selincro (nalmefen)) som skal tas 1-2 timer før forventet alkoholinntak (1b). Godkjent indikasjon er "reduksjon av alkoholinntak hos voksne pasienter med alkoholproblemer som har et skadelig høyt forbruk av alkohol, uten fysiske seponeringssymptomer og som ikke krever umiddelbar avrusning" (3,1b). Nalmefen er strukturelt relativt likt naltrekson, og har antageligvis også en relativ lik klinisk virkning (12b). Nalmefen har ikke oppnådd godkjenning av FDA (USA) som mener at dokumentasjonen som ligger til grunn for effekt ikke er god nok. Nalmefen er ikke inkludert i behandlingsalgoritmene, det er nevnt men ikke anbefalt i amerikanske kliniske oppslagsverk (5,6,13). NICE (UK) angir at nalmefen kan være et alternativ for å redusere alkoholkonsum hos pasienter med alkoholavhengighet (14). Norske retningslinjer nevner at det er begrenset klinisk erfaring med både naltrekson og nalmefen i Norge (3). <br><br><I>Kort om "Sinclair metoden"</I> <br>Metoden ble foreslått av Sinclair for over 20 år siden, og selve navnet har blitt brukt kommersielt (15). Den går ut på å ta naltrekson ca. en time før alkoholinntak. Sinclair beskrev selv metoden som pragmatisk og var overbevist om at en slik dosering ville føre til en "avlæring" av hjernens assosiasjon mellom alkohol og endorfiner ("pharmacological extintion"). Dette bygget han på resultater fra rotteforsøk (pre-klinisk) og referanser til noen kliniske studier som han også mente gav støtte til denne teorien. Sinclair skrev at han i utgangspunktet var for evidens-basert behandling og var klar over at det manglet konklusive svar på mange spørsmål rundt bruk av naltrekson ved alkoholisme, men at det allikevel var feil å utsette bruk av naltrekson på denne måten fordi han var overbevist om at dette var effektivt (16). Hvorvidt tidspunktet for naltreksons maksimale serumkonsentrasjon som sannsynligvis er en til to timer etter inntak, har betydning for naltreksons effekt på alkoholinntaket er ikke avklart, men diskuteres (17). Vi har ikke kjennskap til om Sinclair metoden brukes i Norge. Klinisk utbredelse og erfaringer kan eventuelt diskuteres med en rusbehandlingsinstitusjon.

1. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) (a) Naltrexon, (b) Selincro. https://www.legemiddelsok.no/ (Søk: 16. februar 2024).
2. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet. Legemidler som støttebehandling til alkoholavhengige. https://www.helsebiblioteket.no/(Sist oppdatert: 24. januar 2017).
3. Helsedirektoratet. Legemidler brukt ved avrusning fra alkohol. Forebygging av nye drikkeepisoder med legemidler. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 13. mai 2016).
4. National Institute for Health and Care Excellence. Alcohol-use disorders: diagnosis, assessment and management of harmful drinking (high-risk drinking) and alcohol dependence. 1.3.3 Interventions for harmful drinking (high-risk drinking) and mild alcohol dependence. https://www.nice.org.uk/guidance/cg115/chapter/Recommendations#interventions-for-alcohol-misuse (Sist endret: October 2022).
5. Alcohol-use disorder. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: : 28. september 2023).
6. Holt SR. Alcohol use disorder: Pharmacologic management. Version 47.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 30. januar 2024).
7. O'Malley SS, Corbin WR et al. Reduction of alcohol drinking in young adults by naltrexone: a double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trial of efficacy and safety. J Clin Psychiatry 2015; 76(2) :e207-13. doi: 10.4088/JCP.13m08934.
8. Bold KW, Fucito LM et al. Daily relations among affect, urge, targeted naltrexone, and alcohol use in young adults. Exp Clin Psychopharmacol 2016; 24(5): 367-75. doi: 10.1037/pha0000090.
9. Kranzler HR, Tennen H et al. Targeted Naltrexone for Problem Drinkers. J Clin Psychopharmacol 2009; 29(4): 350-7. doi: 10.1097/JCP.0b013e3181ac5213
10. Santos GM, Ikeda J et al. Targeted Oral Naltrexone for Mild to Moderate AlcoholUse Disorder Among Sexual and Gender Minority Men:A Randomized Trial. Am J Psychiatry 2022; 179:915–926.
11. Hernandez-Avila CA, Song C et al. Targeted versus daily naltrexone: secondary analysis of effects on average daily drinking. Alcohol Clin Exp Res 2006; 30(5): 860-5. doi: 10.1111/j.1530-0277.2006.00101.x.
12. Norsk legemiddelhåndbok. (a) L5.4.1.4 Naltrekson, (b) L5.4.1.3 Nalmefen. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: (a) 16. februar 2022, (b) 14. mars 2018).
13. Micromedex® 2.0 (online). Alcohol abuse; Alcohol dependence: Treatment Drug Therapy (In-Depth Answears) (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sett: 19. februar 2024).
14. National Institute for Health and Care Excellence. Nalmefene for reducing alcohol consumption in people with alcohol dependence. Technology appraisal guidance. Reference number:TA325. https://www.nice.org.uk/guidance/ta325 (Publisert: 26. november 2014).
15. Swiatek D, Bosso NA et al. Naltrexone for the Treatment of Alcohol Use Disorder in the Primary Care Setting. US Pharm 2018; 43(8): 26-33.
16. Sinclair JS. Evidence about the use of naltrexone and for different ways of using it in the treatment of alcoholism. Alcohol Alcohol 2001; 36(1): 2–10. https://doi.org/10.1093//36.1.2
17. Umhau JC. Therapeutic Drug Monitoring and the Clinical Significance of Naltrexone Blood Levels at the Time of a First Drink: Relevance to the Sinclair Method. Alcohol Alcohol 2019; 54(2):192. https://doi.org/10.1093/alcalc/agz014