Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Amitriptylin og duloksetin ved juvenil fibromyalgi?



Fråga: Spørsmål fra lege om det foreligger erfaring med bruk av Sarotex (amitriptylin) eller Cymbalta (duloksetin) mot smerter som tolkes som fibromyalgi hos barn, da dette brukes ved fibromyalgi hos voksne. Bakgrunnsopplysninger om aktuell pasient er inkludert i spørsmålet, blant annet om omfattende utredning i spesialisthelsetjenesten inklusiv BUP.

Sammanfattning: Medikamentell behandling av fibromyalgi hos barn og ungdom er ikke tilstrekkelig vitenskapelig undersøkt. Det advares mot å ekstrapolere fra voksen populasjon til pediatrisk populasjon hva gjelder effekt og bivirkningsprofil av antidepressiver. Effekt av amitriptylin på fibromyalgi hos barn og unge er ikke tilstrekkelig undersøkt, og ikke indisert. Duloksetin er godkjent av FDA (men ikke i Norge) på indikasjon juvenil fibromyalgi hos ungdom fra 13 års alder. Både norske og globale retningslinjer anbefaler ikke-medikamentell behandling i form av tverrfaglig tilnærming med fysikalsk behandling, kognitiv adferdsterapi, fastlege, skole og hjem.

Svar: Bakgrunn
Erfaringen med medikamentell behandling hos barn og ungdom med indikasjon fibromyalgi er svært sparsom. Evidensen for effekt og uønskede virkninger i denne populasjonen er mangelfull (1, 2). Til dels annerledes farmakokinetikk hos barn (3) gjør at retningslinjer for farmakologiske behandlingsalternativer ved fibromyalgi hos voksne ikke alltid og umiddelbart kan ekstrapoleres til den pediatriske populasjonen (2). Vi har gjort søk på behandling av fibromyalgi i pediatrisk populasjon i flere anerkjente oppslagsverk (4-12), herunder spesifikt på medikamentell behandling med amitriptylin og duloksetin. Det er i tillegg gjort søk på veiledere og litteratur i PubMed. Av nevnte årsaker er kildene generelt restriktive med medikamentelle råd.

Behandling av juvenil fibromyalgi med amitriptylin
Amitriptylin ved fibromyalgi hos barn og ungdom er ikke angitt som indisert i de gjennomgåtte oppslagsverkene (4-12). I preparatomtalen til amitriptylin står det at «Amitriptylin bør ikke brukes til barn og ungdom <18 år, da (langtids-) sikkerhet og effekt ikke har blitt fastslått» (13).
Det kan nevnes at amitriptylin i UpToDate oppgis som alternativ for behandling av kronisk smerte hos barn generelt (8). En gjennomgang av referansene viser imidlertid at studiene inkludert i beslutningsgrunnlaget tar for seg populasjoner uten likhet til juvenil fibromyalgi (kreftsmerte, akutt smerte, smerter som følge av livsbegrensende sykdommer), og kan dermed ikke overføres til pasienten i denne saken.

Behandling av juvenil fibromyalgi med duloksetin
18 års aldergrense gjelder også i preparatomtalen til duloksetin, der det i tillegg bemerkes at det ikke foreligger «langtids sikkerhetsdata hos barn og unge med hensyn til vekst, modning samt kognitiv- og adferdsutvikling» (14).

I norsk Kunnskapsbasert oppslagsverk om barns legemidler (KOBLE) er ikke juvenil fibromyalgi angitt som indikasjon eller bruksområde for duloksetin (4). Juvenil fibromyalgi er oppgitt som godkjent indikasjon for duloksetin for ungdom (13 år og over) i flere utenlandske kilder (1,6,7,9,11). Food and Drug Administration, US (FDA) godkjente i 2020 duloksetin ved fibromyalgi hos ungdom (13-17 år), kort etter publikasjon av en randomisert kontrollert studie på denne aldersgruppen (15). UpToDate oppsummerer imidlertid funnene i studien slik: «No significant difference was seen between the duloxetine and placebo groups for the primary outcome of average pain severity. Gastrointestinal symptoms, headache, and suicidal ideation/self-harm were all more common in the duloxetine group compared with placebo”, og bemerker at “The risk-benefit analysis would lead one to use these medications in a very limited way and under the guidance of a psychiatrist» (1). I samtlige refererte kilder som åpner opp for bruk av duloksetin hos ungdom anbefales ikke-medikamentell behandling først. Anbefalingen kommer med en advarsel («Box warning») om manglende erfaring ved bruk og økt risiko for negative effekter av duloksetin, sammenlignet med voksne. Økende risiko for selvmordsfare ved bruk av antidepressiver generelt gjelder også for barn og ungdom (1,2,13,14).

Behandlingsanbefalingen i både norske og internasjonale kilder er først og fremst ikke-farmakologisk og multidisiplinær. Kognitiv adferdsterapi og fysikalsk behandling/fysisk aktivitet har dokumentert effekt (1,2,12,16).

Nasjonal kompetansetjeneste for psykosomatiske tilstander hos barn og unge (NKPS) tilbyr undervisning og veiledning av helsepersonell og utreise til det lokale hjelpeapparatet.

Litteratur som utdyper juvenil fibromyalgi, (farmakologisk) behandling og evidensgrunnlag for anbefalinger (1,2,16,17) vedlegges spørsmålsstiller.

Referenser:
  1. UpToDate: Fibromyalgia in children and adolescents: Treatment and prognosis overview. https://www.uptodate.com (Sist oppdatert: 12. januar 2023).
  2. Coles ML, Uziel Y. Juvenile primary fibromyalgia syndrome: A Review- Treatment and Prognosis. Pediatr Rheumatol Online J 2021; 19(1): 74.
  3. Batchelor HK, Marriott JF. Paediatric pharmacokinetics: key considerations. Br J Clin Pharmacol. 2015; 79(3): 395-404.
  4. Kunnskapsbasert oppslagsverk om barns legemidler (KOBLE). Amitriptylin. https://www.koble.info/ (Søk: 16. februar 2024).
  5. Micromedex® 2.0 (online). Amitriptyline. (In depth answers). (Pediatric dosing). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert 14. februar 2024).
  6. Micromedex® 2.0 (online). Duloxetine. (In depth answers). (Pediatric dosing). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert 14. februar 2024).
  7. Micromedex® 2.0 (online). NeoFax® Pediatrix. Duloxetine. (Pediatric). https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 19. februar 2024).
  8. Lexicomp in UpToDate. Amitriptyline: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 19. februar 2024).
  9. Lexicomp in UpToDate. Duloxetine: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 19. Februar 2024).
  10. Clinical Pharmacology database. Amitriptyline. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/ (Søk: 19. februar 2024).
  11. Clinical Pharmacology database. Duloxetine. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/ (Søk: 19. februar 2024).
  12. BNF for children via Medicines Complete: Pain: chronic. (Sist oppdatert 4. mai 2022).
  13. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Amitriptylin Abcur. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 18. mars 2022).
  14. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Cymbalta. https://www.legemiddelsok.no/ (Søk: 16. februar 2024).
  15. Upadhyaya HP, Arnold LM, et al. Efficacy and safety of duloxetine versus placebo in adolescents with juvenile fibromyalgia: results from a randomized controlled trial. Pediatr Rheumatol Online J 2019; 17(1): 27.
  16. Generell veileder i pediatri. (Kap. 4.8 Kroniske smertesyndromer). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert 1. januar 2019).
  17. UpToDate: Fibromyalgia in children and adolescents: Clinical manifistations and diagnosis. https://www.uptodate.com (Sist oppdatert: 12. januar 2023).