Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Menopausal hormonterapi til kvinne med førstegradsslektning med brystkreft



Fråga: Kvinne i slutten av 40-årene, plager i forbindelse med overgangsalder. Hun ønsker nå menopausal hormonterapi (MHT) og har indikasjon for dette. Moren fikk brystkreft rundt menopausealder. Pasienten vet ikke om hun er arvelig belastet. Går til mammografi hvert annet år. Lege spør hvor tilbakeholden man skal være med forskrivning av MHT til denne pasienten?

Svar: Generell risiko for brystkreft
Brystkreft er den klart hyppigste kreftformen hos kvinner, og utgjør 23 % av alle krefttilfeller hos denne gruppen. Den kumulative risiko for å utvikle brystkreft fram til 80 års alder er i en norsk kilde oppgitt til 10.5 % (1).

Arvelig brystkreft
Siden brystkreft er en vanlig kreftform vil mange ha slektninger med brystkreft uten at det er en genfeil i familien. Mellom 5 og 10 prosent av brystkrefttilfeller kan skyldes arv (2). Jo flere i nær familie med bryst- eller eggstokkreft, og jo yngre de var da de fikk diagnosen, jo større er sannsynligheten for at arvelighet er årsaken. Mellom 2 og 3 % av alle brystkrefttilfeller skyldes medfødt genfeil i et kreftgen med høy penetrans, oftest BRCA1 eller BRCA2 (3). Ved mistanke om arvelig økt risiko for brystkreft, bør kvinnen henvises til genetisk utredning før eventuelle tiltak blir satt i verk. Dette er viktig både for å sikre seg at det virkelig foreligger en økt risiko, og for at kvinnen får en korrekt oppfølging avhengig av risikonivå (4).

MHT og brystkreft
Behandling med østrogenpreparater er forbundet med økt risiko for brystkreftutvikling ved bruk av østrogen kombinert med gestagen. Risikoen for cancer mammae ved bruk av menopausal hormonbehandling er blant annet studert i en metaanalyse publisert i Lancet i 2019 (5). Den underliggende risikoen for brystkreft over 20-årsperioden fra 50–70 års alder for pasientgruppen som ikke bruker menopausal hormonterapi ble beregnet til 6,3 % (5). I gruppa som fikk 5 års kombinasjonsbehandling østrogen og kontinuerlig gestagen, var det en økning på 2 prosentpoeng (ett tilfelle per 50 MHT-brukere). Tilsvarende var det en økning på 1 av 70 i gruppa som fikk intermitterende gestagen, og en økning på 1 av 200 som fikk kun østrogen (hysterektomerte). Resultatene fra studien tyder på at tilleggsrisikoen for brystkreft som følge av MHT øker med behandlingslengden (5). Svakheter ved denne studien er blant annet at den er basert på brystkreftdiagnoser for 10-25 år siden da MHT-bruken var annerledes enn i dag, både angående valg av preparater og doser . Studien speiler altså ikke dagens praksis. Det er nå vanligere med transdermal administrasjon av østrogenet og endometriebeskyttelsen kan oppnås ved gestagenspiral (5 ).

Ved bruk av transdermalt østradiol og mikronisert progesteron (Utrogest/Utrogestan) har observasjonsstudier antydet at risikoen for brystkreft kan være lavere enn ved tradisjonelle tabletter/doser (6, 7).

MHT til den aktuelle pasienten?
Familiær brystkreft er ikke kontraindikasjon mot bruk av menopausal hormonterapi (6). Vi tolker det slik at man for den aktuelle kvinnen ikke kjenner til om hun har risikofaktorer for en arvelig form for brystkreft (genetisk utredning ikke utført). Dette bør vurderes utredet. Ved fravær av arvelig form vil man kunne tenke at kvinnen har en risiko tilsvarende “normalpopulasjonen” av kvinner i samme alder. Kvinnen kan da bruke MHT etter en grundig vurdering av fordeler og ulemper, og kvinnen bør gjøres kjent med den underliggende risikoen for brystkreft og den mulige tilleggsrisikoen som følge av MHT, samt at denne tilleggsrisikoen muligens kan reduseres ved bruk av transdermal østradiol + mikronisert progesteron, eller transdermal østradiol + Mirena hormonspiral (forutsetter at kvinnen ikke er hysterektomert, gestagen er ikke nødvendig hos hysterektomerte) (7).

Ikke-hormonell behandling av klimakterielle plager
Dersom kvinnen ikke kan eller ønsker å bruke hormonelle medikamenter, kan ikke-hormonelle medikamenter være et godt alternativ. Ikke-hormonelle legemidler som har vist reduksjon av frekvens og intensitet av hetetokter i randomiserte studier er SSRI, SNRI, gabapentin og fezolinetant (8-10). Behandlingen er off-label for alle disse legemidlene med unntak av fezolinetant, som ble godkjent for bruk i Norge i desember 2023. Det kan være bivirkninger av betydning knyttet til bruk av disse legemidlene, som må vurderes. UpToDate foreslår SSRI/SNRI som førstevalg blant de ikke-hormonelle legemidlene. Indirekte sammenlikning antyder at venlafaksin, paroksetin, citalopram og escitalopram har noenlunde samme effekt (8-10). Paroksetin er en sterk CYP2D6-hemmer og bør ikke brukes av kvinner som tar tamoksifen. Effektive doser av antidepressiva for lindring av hetetokter er lavere enn de som vanligvis brukes til behandling av depresjon, effekten inntrer vanligvis innen 2 til 3 ukers bruk. Gabapentin på kveldstid kan eventuelt være aktuelt for pasienter med et samtidig søvnproblem (300 mg på kveldstid) (8-10).

Referenser:
  1. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/brystkreft--handlingsprogram (Sist oppdatert: 13. oktober 2023).
  2. Kreftregisteret. Brystkrefet. https://www.kreftregisteret.no/Temasider/kreftformer/Brystkreft/ (Lest: 10. Mars 2024).
  3. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft. Seksjon “Arvelig brystkreft”. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/brystkreft--handlingsprogram (Sist faglig oppdatert: 23.03.2022).
  4. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft. Seksjon “Mammografiscreening og oppfølging av kvinner med økt risiko for brystkreft -Kvinner med arvelig økt risiko for brystkreft”. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/brystkreft--handlingsprogram (Sist faglig oppdatert: 11.01.2023).
  5. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk: individual participant meta-analysis of the worldwide epidemiological evidence. Lancet. 2019 Sep 28;394(10204):1159-1168.
  6. Veileder i gynekologi: Overgangsalder (menopause) Norsk gynekologisk forening; 2023.
  7. KUPP - Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter. Riktigere bruk av menopausal hormonterapi (MHT). https://legemidler.no/kampanjer/ (Publisert: 1. august 2021).
  8. Pinkerton JV. Hormone Therapy for Postmenopausal Women. N Engl J Med. 2020;382(5):446-455.
  9. Loprinzi CL, Casper RF. Menopausal hot flashes. In: UpToDate. Sist oppdatert: 31. August 2023.
  10. Stuenkel CA, Davis SRet al. Treatment of Symptoms of the Menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism (2015):3975–4011.