Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Fluoksetin, lamotrigin eller desogestrel som årsak til nattesvette?



Fråga: Kvinne med bipolar lidelse har vært plaget med nattesvette i minst et halvt år. Psykiater ber fastlege om utredning. Fastlegen finner ingen holdepunkter for underliggende sykdom, og det spørres om pasientens legemidler kan bidra til nattesvette. Det syns som at det har vært en økning i nattesvette etter økning i Lamictal (lamotrigin). Fluoksetin har blitt trappet ned i perioden. Cerazette (desogestrel) startet opp for rundt et år siden, sannsynligvis før symptomer.

Tilleggsinformasjon mottatt: Ved siste samtale med pasienten har svetteproblemet helt opphørt etter at fluoksetin er fullstendig seponert. Selv mener pasienten det kan være kombinasjonene av nedtrapping fluoksetin og opptrapping lamotrigin som var årsaken.

Sammanfattning: I dette tilfellet finner vi det mest sannsynlig at pasientens nattesvette er relatert til seponeringen av fluoksetin, da symptomene kom i forbindelse med nedtrappingen og forsvant etter seponering. Det er vanskelig å vurdere hvorvidt doseøkningen av lamotrigin kan ha hatt en rolle i dette, men det kan ikke helt utelukkes.

Pasienten fikk desogestrel både før svettesymptomene oppstod og etter at symptomene forsvant, og en årsakssammenheng her vurderes derfor som mindre sannsynlig.

Svar: Legemidler er ofte årsaken til nattesvette når det ikke er noen annen umiddelbar åpenbar etiologi. Når et legemiddel forårsaker nattesvette, er det oftest en tidsmessig sammenheng mellom utvikling av symptomene og oppstart med legemiddelet med svette som kjent bivirkning. Dersom dette er tilfellet og man ønsker å bekrefte eller sannsynliggjøre årsakssammenhengen, kan dette gjøre enten ved prøveseponering (hvis mulig), dosereduksjon eller bytte til et annet medikament (1).

Flukosetin og nattesvette
En rekke legemidler er forbundet med nattesvette (1,2). Blant pasientens legemidler er det kun fluoksetin som har nattesvette (hyperhidrose/kaldsvette) som bivirkning beskrevet i godkjent norsk preparatomtale (3). Dette angis som en klasseeffekt av SSRI (1,2), og forventes å forsvinne etter seponering. Dersom symptomene først kom i forbindelse med at pasienten begynte nedtrappingen av fluoksetin, kan svetting være et seponeringssymptom (4).

Behandling med antidepressiva i fire til åtte uker er nok til at det kan oppstå seponeringssymptomer ved nedtrapping av antidepressiva. Ofte er symptomene milde og selvbegrensende i løpet av noen uker, men det er ikke uvanlig at de kan vedvare over måneder og i noen tilfeller lengre. Beskrivelser av både varighet og alvorlighetsgrad av antidepressivt seponeringssyndrom spriker (5).

I dette tilfellet angis det at pasientens symptomer kom i forbindelse med nedtrappingen, men nå har forsvunnet helt etter at fluoksetin er fullstendig seponert. Dette styrker mistanken om at det er en årsakssammenheng mellom nedtrapping av fluoksetin og pasientens nattesvette.

Interaksjon mellom lamotrigin og fluoksetin
Det angis at det synes som at det har vært en økning i nattesvette etter økning av lamotrigindosen. Ved samtidig bruk av fluoksetin og lamotrigin er det observert nedsatt konsentrasjon av lamotrigin (30-40 %) (6). Dersom fluoksetin trappes ned, vil serumkonsentrasjonen av lamotrigin øke - selv om man ikke øker dosen per se. Dersom man reduserer dosen fluoksetin og samtidig øker dosen med lamotrigin, kan pasienten derfor få en høyere serumkonsentrasjon av lamotrigin enn forventet ut i fra doseøkningen av lamotrigin per se. Det er ikke kjent for oss om dette ble tatt hensyn til ved nedtrapping av fluoksetin og doseøkning av lamotrigin, eller om en eventuell raskere doseøkning av lamotrigin kan hatt betydning for pasientens symptomer.

Lamotrigin og nattesvette
I flere utenlandske oppslagsverk med legemiddelmonografier angis det at hetetokter ("hot flashes") og flushingepisoder har vært rapportert for lamotrigin hos færre enn 1% av pasientene i kliniske studier, nattesvette ("night sweats") er ikke nevnt (7-9). Det kan dog av og til være vanskelig å skille mellom flushing med økt svette og svette som skyldes hetetokter eller nattesvette (1).

Vi har foretatt søk i bivirkningsdatabasen til Verdens Helseorganisasjon (WHO)* som inneholder spontanrapporterte bivirkningsmeldinger fra hele verden. Her foreligger det per i dag 117 rapporter hvor nattesvette (PT "night sweats") er angitt som mistenkt bivirkning av lamotrigin. I følge disproporsjonalitetsanalysen som brukes i forbindelse med signalgenerering, er antall meldinger litt høyere enn statistisk forventet (Nforventet = 90). Det betyr at det per i dag er et (svakt) signal (IC025 = 0.3) i dette materialet for at det er en årsakssammenheng mellom lamotrigin og nattesvette. Det er ut fra slike spontanrapporterte meldinger, som ofte inneholder sparsomt med informasjon om pasient og hendelsesforløp og annen samtidig legemiddelbruk, vanskelig å kunne si noe sikkert om eventuell årsakssammenheng (10). Fem av disse bivirkningsrapportene er fra Norge, og i et par av disse er det meldt om en nær tidsmessig sammenheng mellom oppstart eller doseøkning av lamotrigin samt en bedring ved dosereduksjon eller seponering (11). Dette er tidsmessige sammenhenger som styrker mistanken om en årsakssammenheng i disse tilfellene. Vi har ikke funnet at nattesvette har vært beskrevet som en forbigående bivirkning ved doseøkning av lamotrigin. Selv om vi ikke helt kan utelukke at doseøkningen av lamotrigin i dette tilfellet kan ha bidratt til pasientens nattesvette, synes seponeringen av fluoksetin som en mer sannsynlig årsak.

Desogestrel og nattesvette
Det oppgis at pasienten også bruker Cerazette (desogestrel). I 2019 omtalte Uppsala Monitoring Center (UMC) et mulig signal mellom desogestrel og nattesvette. Syv av 10 meldinger hadde positiv "dechallenge", dvs. at symptomene gikk tilbake etter seponering av desogestrel. I mange av tilfellene var desogestrel oppgitt som eneste legemiddel. Det er diskutert om mekanismen bak kan være reduserte østrogennivåer som følge av desogestrel. Flere av disse pasienten opplevde også vulvovaginal tørrhet. Felles for de fleste tilfellene var at nattesvette kom raskt etter oppstart med desogestrel, og forsvant etter seponering (12). Hvis vi forstår det riktig, synes det som at pasientens plager, i dette tilfellet kom så sent som over et halvt år etter oppstart med desogestrel.

*) WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at dataene ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet eller dokumenterer en sikker sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen.

Referenser:
  1. Smetana GW. Evaluation of the patient with night sweats or generalized hyperhidrosis: Specific causes of night sweats with suggestive features and associated findings. Version 41.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 10. mai 2023).
  2. Norsk elektronisk legehåndbok. Nattesvette. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 1. juli 2022).
  3. Felleskatalogen. Bivirkningssøk: fluoksetin, lamotrigin og desogestrel. https://www.felleskatalogen.no/medisin/bivirkningssok (Søk: 13. mars 2024).
  4. NHS. Stopping or coming off antidepressants. https://www.nhs.uk/ (Sist oppdatert: 3. august 2021).
  5. Debernard KB. Seponering av antidepressiva. Utposten 2023; 6.
  6. Felleskatalogen. Interaksjonsanalyse: fluoksetin og lamotrigin. https://www.felleskatalogen.no/medisin/interaksjon (Søk: 13. mars 2024).
  7. Clinical Pharmacology database. Lamotrigine. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Søk: 13. mars 2024).
  8. Micromedex® 2.0 (online). Lamotrigine (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 13. mars 2024).
  9. Lexicomp in UpToDate. Lamotrigine: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 13. mars 2024).
  10. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase (Søk: 13. mars 2024).
  11. Direktoratet for medisinske produkter. Den norske bivirkningsdatabasen (Søk: 13. mars 2024).
  12. Uppsala Monitoring Center (UMC). Desogestrel and night sweats, vulvovaginal dryness and dry eye. Signal: Analysis of reports in the WHO global database of individual case safety reports, VigiBase. (Publisert: oktober 2019).