Alternativer ved mangel på Zypadhera 405 mg
Fråga: Det har lenge vært mangel på Zypadhera depotinj. 405 mg. I den forbindelse har vi fått spørsmål om hvilke av disse alternative løsningene som kan/bør benyttes og som vil gi best klinisk effekt: 1. Gi to doser av 210 mg samtidig hver fjerde uke i stedet for én dose på 405 mg hver fjerde uke. Vil den samme kliniske effekten kunne oppnås ved å dosere legemidlet på denne måten med hensyn til frisettingen av virkestoffet da det er snakk om en depotformulering? 2. Lage Zypadhera 405 mg ved å lage to løsninger med 210 mg Zypadhera hver for seg for så trekke opp til sammen 2,7 ml fra begge løsningene som injeksjonsvolum (dvs. å trekke opp totalt 2,8 ml (2 x 1,4 ml) og trykke ut 0,1 ml av dette for å ende opp med samme injeksjonsvolum som det skal være til 405 mg ferdigblandet væske).
Sammanfattning: Det er mulig å gi en dose på 405 mg ved å trekke opp et tilsvarende volum injeksjonsvæske fra to hetteglass (2,7 ml). Dette vil i praksis tilsvare pasientens vanlige behandling i dose og antall injeksjoner. Man unngår dermed å måtte sette to injeksjoner og å øke dosen til 420 mg når det ikke er medisinsk indisert.
Svar: Vurdering
Pasienten skal ha en månedlig dose på 405 mg Zypadhera.
Ved bruk av Zypadhera 405 mg skal innholdet i hetteglasset tilsettes 2,3 ml fortynningsvæske. Mengden ferdig blandet suspensjon som skal injiseres er 2,7 ml (1).
Ved bruk av Zypadhera 210 mg skal innholdet i hetteglasset tilsettes 1,3 ml fortynningsvæske. Mengden ferdig blandet suspensjon som skal injiseres er 1,4 ml.
Konsentrasjonen i ferdig suspensjon er 150 mg/ml for alle styrker.
Zypadhera inj. inneholder olanzapinpamoat, som er nesten uløselig. Preparatomtalen angir at etter en enkel intramuskulær injeksjon med Zypadhera starter en langsom oppløsning av olanzapinpamoatsaltet i muskelvevet og gir en jevn frisetting av olanzapin i mer enn fire uker (1).
Alternativ 1: Gi to injeksjoner à 210 mg samtidig
Hvis det gis to injeksjoner samtidig vil dette doble risiko for feilinjeksjon (postinjeksjonssyndrom) fordi dette er knyttet til hver enkelt injeksjon.
To injeksjoner à 210 mg tilsvarer en dose på 420 mg, dvs. en høyere dose enn det pasienten vanligvis får. Slik vi forstår spørsmålet er det ikke medisinsk indikasjon for å gi en høyere dose enn 405 mg. Den kliniske betydningen av å øke månedlig dose med 15 mg er usikker.
På den ene siden er det vist stor intra- og interindividuell variasjon i plasmakonsentrasjoner etter samme doser. Absorpsjon av olanzapin fra injeksjonsstedet går sakte og absorpsjonshastigheten er styrende for den tilsynelatende eliminasjonshastigheten. Variabiliteten ser ut til å ha sammenheng med oppløsning av virkestoff og absorpsjon fra injeksjonsstedet for den enkelte injeksjonen (2). Vi kan ikke utelukke at denne variabiliteten er større enn man vil se ved en liten økning i månedlig dose, men kan heller ikke utelukke at det kan ha betydning for enkelte pasienter. Vi har ikke funnet informasjon om absorpsjonsprofil ved injeksjon av to doser på 210 mg sammenlignet med en enkelt dose på 405 mg.
På den annen side har kliniske forsøk vist at dosene på 210 mg hver annen uke og 405 mg hver 4. uke har tilsvarende effekt. Preparatomtalen omtaler dette som likeverdige alternativer (1). Det er derfor ikke noe medisinsk rasjonale for å øke dosen fra 405 til 420 mg ved injeksjon hver 4. uke.
Alternativ 2: Trekke opp 405 mg fra to injeksjonsglass
Pakningsvedlegget beskriver prosedyrer for istandgjøring av Zypadhera (3). Det medfølger en sprøyte på 3 ml og det virker som denne er den samme for alle styrkene.
Etter istandgjøring av Zypadhera 210 mg i to hetteglass er det mulig å trekke opp nøyaktig volum som tilsvarer 405 mg (2,7 ml). Denne tilnærming vil gi en dose og et doseintervall som tilsvarer den ordinære behandlingen.
Dette kan stille større krav til opplæring av personale og muligheten for forvirring og feil må vurderes i forhold til dette.
Ved å gi dosen som én enkelt injeksjon slipper man å sette to injeksjoner og reduserer risiko for postinjeksjonssyndrom som er knyttet til hver injeksjon.
Vi har kontaktet produsenten, som har oversendt noe informasjon. De kommenterer at alle styrkene av Zypadhera har en konsentrasjon på 150 mg/ml i ferdig utblandet injeksjonsvæske. De avslutter med å si at «All in all, it is therefore conceivable to use several packs of Zypadhera 210 mg to achieve the desired target dose of Olanzapine determined by the physician for the therapy” (4).
- Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Zypadhera. https://www.legemiddelsok.no/ (Sett: 20. mars 2024).
- European Medicines Agency (EMA). Assessment report for Zypadhera. EMEA/608654/2008.
- Felleskatalogen. Pakningsvedlegg. Zypadhera. www.felleskatalogen.no (Sett: 20. mars 2024).
- Avdeling for medisinsk informasjon, Cheplapharm, 22. mars 2024.