Frågedatum: 2024-04-04

RELIS database 2024; id.nr. 17315, RELIS Sør-Øst

Gjentagende behandling med metoklopramid for økt melkeproduksjon

Fråga: Lege er kjent med at metoklopramid (Afipran) sin prolaktinøkende effekt benyttes av noen ammende kvinner som en kur på 3-4 uker for å øke melkeproduksjonen. Legen spør om en slik kur kan gjentas, og om det finnes anbefalinger på tidsintervall før ny kur?

Svar: KONKLUSJON
Vi har ikke funnet dokumentasjon som omtaler gjentatt kur med metoklopramid for økt melkeproduksjon, eller gir anbefaling av et gitt tidsintervall mellom to “kurer”. Vi vil derfor svare ved å gi en teoretisk betrakting.

Vi vurderer at en kur av 2-4 ukers varighet med metoklopramid for å øke melkeproduksjonen ved amming kan gjentas, dersom bruk av metoklopramid på denne måten tidligere har vært vellykket hos den aktuelle kvinnen, det vil si gitt økt melkemengde uten betydelige bivirkninger. Imidlertid er bruk av metoklopramid på denne måten en “siste utvei” etter at alle andre gode tiltak for å øke melkemengden er forsøkt. Man kan derfor stille seg spørsmålet om hvor nyttig det er å starte opp med en ny kur dersom den første ikke har fått ammingen skikkelig i gang. Andre tiltak for å øke melkemengden kan være hyppig amming og fullstendig tømming av brystene, og de samme tiltakene er også nødvendige i behandlingsperioden med metoklopramid, og særskilt i nedtrappingsperioden og etter seponering. Kvinnen må få god informasjon og gjøres oppmerksom på faren for bivirkninger knyttet til bruk av metoklopramid, se mer om dette under.

Om, og i hvilken grad, risikoen øker for bivirkninger ved en gjentatt kur etter en pause på eksempelvis noen få uker hos en kvinne som ved tidligere kur ikke har opplevd bivirkninger, har vi som sagt ikke funnet dokumentasjon for.

BAKGRUNN
Metoklopramid (Afipran) en ­dopa­minantagonist som vanligvis brukes mot oppkast, kvalme, dyspepsi og gastroøsofageal refluks. Legemiddelet øker prolaktinsekresjon og dermed melke­produksjonen og har derfor vært brukt som laktasjonsfremmende behandling hos kvinner med lav ­melkeproduksjon, utenfor godkjent indikasjon (1).

Det er lang erfaring med bruk av ­metoklopramid under amming i en periode på noen få uker. Metoklopramid går over i morsmelken i så små mengder at vi ikke forventer påvirkning av barnet som ammes, men overgangen ser ut til å kunne variere fra person til person. Det er i noen tilfeller sett mage- og tarmproblemer hos diebarnet. Langtidseffektene av metoklopramid på barnet er ukjente, men en teoretisk mulighet for at bruk under amming kan ha effekter på sentralnervesystemet kan ikke utelukkes (1).

Metoklopramid må aldri brukes i stedet for en grundig vurdering - og eventuell ­korrigering - av ­faktorer som ammehyppighet og fullstendig tømming av brystet. Når metoklopramid vurderes brukt, grunnet manglende effekt av andre tiltak, bør det brukes i lavest mulige doser og i kortest mulig tid. Det må gis god ­informasjon til mor, særlig om å være oppmerksom på potensielle bivirkninger (1).

Hvis kvinnen har hatt god effekt på melkeproduksjonen av metoklopramid og hun ikke har opplevd bivirkninger etter noen dagers behandling er risikoen svært liten for at nevrologiske bivirkninger skal oppstå ved behandling i 3-4 uker. Kvinnen kan bruke metoklopramid og trappe ned som beskrevet under. Har hun ikke opplevd effekt på melkeproduksjonen etter 5 dager kan metoklopramid seponeres uten nedtrapping.

Kontraindikasjoner mot metoklopramid er depresjon og tidligere reaksjoner på legemiddelet (2).

Nasjonal kompetansetjeneste for amming har tidligere utarbeidet et skriv om bruk av metoklopramid for å øke melkeproduksjonen (3). Her foreslår forfatteren følgende retningslinjer:

1. Metoklopramid kan brukes for stimulering av melkeproduksjonen der alle gode ammeråd er fulgt uten tilstrekkelig effekt (se under for gode råd).

2. Unngå forskrivning til kvinner med kjent risiko for depresjon og kvinner som medisineres med antidepressiva eller antipsykotika pga. økt risiko for ekstrapyramidale bivirkninger og kramper.

3. Kvinnen informeres om at det er en bieffekt ved metoklopramid som brukes som virkning, og at bruk for å øke melkeproduksjonen er utenfor godkjent indikasjon.

4. Kvinnen informeres om bivirkninger (se under), og at hun skal seponere hvis hun opplever bivirkninger.

5. Hvis det ikke er effekt på melkeproduksjonen etter 5 dager, sammen med hyppig amming/pumping, bør medikamentet seponeres. Metoklopramid har da sannsynligvis liten effekt på melkeproduksjonen hos denne kvinnen.

6. Ved god effekt på melkeproduksjonen etter 5 dager, er det god indikasjon for fortsatt behandling. Det er da fortsatt lav risiko for bivirkninger hos friske kvinner. Kvinnen kan, i samråd med legen, velge noe lengre behandling, se forslag til dosering.

Forslag til dosering:
Nasjonal kompetansetjeneste for amming har følgende anbefaling for en kur i totalt 3-4 ukers varighet (3): behandling med 10 mg x 3 i 1-2 uker, deretter gradvis nedtrapping med 10 mg daglig pr uke. Kan eventuelt ta 10 mg x 1 annenhver dag i en tredje nedtrappingsuke før seponering. Folkehelseinstituttet (FHI) har i en artikkel en foreslått dosering som gir en total behandlingslengde på 2,5-3 uker: 10 mg x 3 i 7 dager, deretter gradvis nedtrapping med 10 mg x 2 i 5 dager, så 10 mg x 1 i 5 dager, evt. hver annen dag til seponering (2).

Det er viktig med hyppig amming og god tømming av brystene i hele behandlingsperioden og spesielt i nedtrappingsperioden og etter seponering (1-3).

Bivirkninger:
Ekstrapyramidale lidelser er angitt som vanlige (1- 10 % av pasientene) bivirkninger i den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for ­metoklopramid. Det gjelder spesielt hos barn og unge under 30 år og ved bruk av høye doser. Disse reaksjonene forekommer ­vanligvis 24–48 timer etter behandlingsstart og kan forekomme etter én enkelt ­administrasjon (1,4).

Depresjon er også oppgitt som ­en vanlig bivirkning i SPC for metoklopramid. Det er i en annen kilde angitt at denne ­bivirkningen ofte er reversibel ved seponering, men dette er dårlig dokumentert og bygger hovedsakelig på enkeltrapporter (1,4).

I nyere tid har det også blitt rapportert om økt risiko for QT-forlengelse, som gir økt risiko for torsades de pointes (TdP). ­Metoklo­pramid har blitt lagt til i listen over legemidler med risiko for forlenget QT-tid og som et ­legemiddel som er assosiert med TdP under ­spesielle forhold. Dette kan være for ­eksempel ved bruk av høye doser, ved hypokalemi eller interaksjoner med andre legemidler. Metoklopramid bør unngås brukt hos ­pasienter med medfødt langt QT-syndrom (LQTS). Tilfeller av alvorlige hjerte-kar-­reaksjoner er registrert, inkludert hjertestans, bradykardi og QT-forlengelse, spesielt ved intravenøs administrasjon (1,4).

I henhold til den fullstendige preparatmotalen er somnolens er oppgitt som en svært vanlig bivirkning og diaré som en vanlig bivirkning (4).

Gode råd for økt melkeproduksjon:
Hyppig amming, lang nok ammetid, godt sugetak, stimulering av søvnig eller sugesvakt barn, omsorg for mor, inklusive rikelig hvile, ernæring og tilstrekkelig søvn, eventuelt forbigående pumping og/eller ekstra bryststimulering.

1. Bandlien CL, Langaas HC. Metoklopramid og domperidon for å stimulere melkeproduksjon? https://www.farmatid.no/vitenskap-og-fag/siste-fra-relis/article-3345 (Publisert: 13. Desember 2021).
2. Folkehelseinstituttet. Melkeproduksjon: økning, reduksjon, avslutning. https://www.fhi.no/le/amming-og-morsmelk/komplikasjoner/melkeproduksjon-okning-reduksjon-avslutning/#for-lite-melk (Seksjonen om lite melk er oppdatert 2019. Publisert: 17. desember 2021).
3. Folkehelseinstituttet (FHI). Nasjonal kompetansetjeneste for amming. Metoklopramid (Afipran) for å øke melkeproduksjonen https://www.fhi.no/contentassets/3a3100947bf14a39b3ddd6e6b4ada20e/oke-melkeproduksjon--metoklopramid.pdf (Lest: 26. Mars 2024).
4. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Afipran. https://www.legemiddelsok.no/