Frågedatum: 2012-06-01

RELIS database 2012; id.nr. 1732, RELIS Sør-Øst

Smerteregime etter fødsel

Fråga: Spørsmål fra en barselavdeling som vurderer å endre smerteregime etter fødsel. Nåværende smerteregime etter fødsel er: (Paralgin forte 2 tbl + diklofenak 50 mg) x 3 pr døgn i tillegg til paracetamol. Avdelingen vurderer å bytte ut Paralgin forte med tramadol 50 mg x 3. Gir disse to regimene tilsvarende smertestillende effekt? Hva med CYP2D6 defekte, vil de ha noen smertestillende effekt av tramadol? Jordmor/sykepleier synes selv at pasientene får raskere smertestillende effekt av tramadol enn av Paralgin forte.

Svar: Generelt
Èn kilde (1) angir at NSAIDs med kort halveringstid, for eksempel ibuprofen, har samme eller bedre effekt enn opioider mot smerter relatert til etterrier post partum. Når det gjelder smerter i perineum etter fødsel anbefaler samme kilde NSAIDs eller paracetamol som smertelindring. Denne kilden nevner ikke opioider som behandling mot etterrier eller smerter i perineum etter fødsel.

Tramadol og kodein postpartum
Opioidanalgetika bør generelt brukes med forsiktighet av kvinner som ammer. De fleste opioider er vist å passere over til morsmelk, og risiko for påvirkning av barnet øker trolig med økende dose og behandlingstid. For opioider som omdannes til aktive metabolitter er det fare for akkumulering hos barnet, særlig hos små barn med umoden metabolisme- og eliminasjonskapasitet (2).

Tramadol og kodein regnes som svakere opioider. Kodein omsettes via CYP2D6 til morfin. Tramadol omsettes via CYP2D6 til en aktiv metabolitt. Personer som er langsomme omsettere i CYP2D6 (ca. 10 % av den kaukasiske befolkningen) vil ha manglende evne til å omdanne kodein til morfin og til å omsette tramadol til den aktive metabolitten. Disse personene vil således ha mindre virkning av både kodein og tramadol (2-4). En liten andel i den skandinaviske befolkningen (1-2%) er ultraraske omsettere via CYP2D6. Disse personene er mer utsatte for bivirkninger av kodein og tramadol, og risikoen for skadelig påvirkning på barnet ved amming er større. I andre befolkningsgrupper enn den skandinaviske kan andelen ultraraske omsettere være betydelig høyere (5).

I retningslinjer for smertebehandling utgitt av Den norske legeforening (6) anbefales paracetamol som førstevalg hos kvinner som ammer. Ibuprofen er førstevalg blant NSAIDs. Retningslinjene anbefaler at kodein kun bør brukes i et par dager sammenhengende. Neonatal apnè og sedasjon er rapportert. Når det gjelder tramadol skriver retningslinjene at det er liten dokumentert erfaring fra ammende. Det vises forøvrig til våre tidligere utredninger som diskuterer bruk av tramadol og kodein hos kvinner som ammer (2-4).

Vurdering av de aktuelle behandlingsregimene
RELIS har tidligere besvart en henvendelse vedrørende ekvipotente doser av blant annet kodein og tramadol (7). I de kildene som ble benyttet i den utredningen fant man at ekvianalgetiske doser av peroral morfin og kodein ble angitt til 1:4 til 1:7, mens ekvianalgetiske doser for peroral morfin og tramadol ble angitt til 1:6-1:10. Dette medfører at 50 mg tramadol vil tilsvare ca 5-8 mg morfin, mens 1 tablett Paralgin forte (30 mg kodein) vil tilsvare omtrent 4-8 mg morfin. Dermed kan det synes som den smertestillende effekten av 50 mg tramadol, grovt regnet, er sammenlignbar med kodeininnholdet i 1 tablett Paralgin forte. Her er det imidlertid stor usikkerhet, både fordi angivelse av ekvianalgetiske doser er relativt lite dokumentert, og fordi det er store individuelle forskjeller. En artikkel skrevet av norske forfattere angir at ekvianalgetisk ratio for kodein sammenlignet med morfin er 0,1, mens den for tramadol sammenlignet med morfin er 0,2 (8). Dette viser at det er store sprik mellom forskjellige kilder når det gjelder å sammenligne ulike opioider.

Paralgin forte tabletter inneholder 30 mg kodein og 400 mg paracetamol (9). Ved bruk av paracetamol i kombinasjon med paralgin forte, må man være oppmerksom på at den totale dosen paracetamol ikke blir for høy.

Konklusjon: Den smertestillende virkningen av kodeininnholdet i 1 tablett Paralgin forte er i enkelte kilder oppgitt å være ekvianalgetisk med ca 50 mg tramadol, men det er svært store sprik mellom ulike kilder. Tramadol er et mindre studert preparat enn kodein, spesielt hos barselkvinner som ammer. I tillegg har tramadol samme problem som kodein relatert til nedsatt effekt hos personer som er langsomme omsettere i CYP2D6. Ved bruk av Paralgin forte og paracetamol i kombinasjon må man være oppmerksom på at totaldosen paracetamol ikke blir for høy.

1. Berens P. Overview of postpartum care. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 21. mars 2012).
2. RELIS database 2012; spm.nr. 1625, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)
3. RELIS database 2012; spm.nr. 1442, RELIS Sør-Øst (www.relis.no/database)
4. RELIS database 2010; spm.nr. 2147, RELIS Nord-Norge (www.relis.no/database)
5. Stamer UM, Zhang L et al. Personalized therapy in pain management: where do we stand? Pharmacogenomics. 2010 Jun; 11(6): 843-64.
6. Retningslinjer for smertelindring, Den norske legeforening, 2009. (http://legeforeningen.no/pagefiles/42355/retningslinjer%20smertebehandling%20dnlf.pdf)
7. RELIS database 2011; spm.nr. 1166, RELIS Sør-Øst (www.relis.no/database)
8. Svendsen K, Borchgrevink P et al. Choosing the unit of measurement counts: the use of oral morphine equivalents in studies of opioid consumption is a useful addition to defined daily doses. Palliat Med 2011; 25(7): 725-32.
9. Felleskatalog. Paralgin forte. http://www.felleskatalogen.no/ (Sist endret: 05. november 2010).