Frågedatum: 2012-06-01

RELIS database 2012; id.nr. 1733, RELIS Sør-Øst

Smerteregime etter keisersnitt

Fråga: Spørsmål fra barselavdeling som ønsker å endre sitt generelle smerteregime de første 2-3 dager etter keisersnitt. Avdelingen har til nå brukt Paralgin forte (paracetamol + kodein) maks 6 tbl daglig + diklofenak 150 mg + paracetamol 1 g x 3. De ber om vurdering av følgende alternativer med hensyn til smertestillende effekt på postpartum smerter:

1: OxyNorm (oksykodon) tablett 5 mg x 4 + paracetamol 1 g x 3-4 + diklofenak 200 mg (1.dag), så 150 mg neste dager.
2: Morfin tablett 10 mg x 4 + paracetamol 1 g x 3-4 + diklofenak 200 mg (1.dag), så 150 mg neste dager.
3: Nobligan (tramadol) kapsel 50 mg x 3 + paracetamol 1 g x 3-4 + diklofenak 200 mg (1.dag), så 150 mg neste dager.

Spørsmålsstiller ønsker også å få vurdert betydningen av redusert aktivitet av CYP2D6, ved bruk av tramadol i forhold til Paralgin forte som brukes per i dag. Det er i tillegg bedt om at det tas med vurdering av mulige uheldige interaksjoner mellom SSRI og tramadol i forhold til økt risiko for serotonergt syndrom.

Spørsmålsstiller har opplyst at det ikke er nødvendig å ta med vurdering i forhold til amming.

Svar: Generelt
Ved smertebehandling etter keisersnitt er det viktig at det foretas en individuell vurdering av pasienten når det gjelder valg av smertestillende medikasjon. Viktige faktorer som må tas med i vurderingen er blant annet grad av smerter, om pasienten ammer, eventuell annen medikasjon eller sykdom, samt pasientens vekt med tanke på dosering av eventuelle opioider.

Vi har nylig gjort en utredning som diskuterer førstevalgsopioid hos barselkvinner (1). Her diskuteres bruk av morfin og oksykodon postpartum. Norsk legemiddelhåndbok skriver at oksykodon 5 mg peroralt tilsvarer omtrent 10 mg morfin peroralt (2).

I retningslinjer for smertebehandling utgitt av Den norske legeforening anbefales paracetamol som førstevalg hos kvinner som ammer. Ibuprofen er førstevalg blant NSAIDs. Retningslinjene anbefaler at kodein kun bør brukes i et par dager sammenhengende. Neonatal apnè og sedasjon er rapportert. Når det gjelder tramadol skriver retningslinjene at det er liten dokumentert erfaring fra ammende (3). Det vises forøvrig til våre tidligere utredninger som diskuterer bruk av forskjellige opioider hos kvinner som ammer (4-6).

Nåværende smerteregime
Når det gjelder smerteregimet som brukes på nåværende tidspunkt (Paralgin forte maks 6 tbl daglig + diklofenak 150 mg + paracetamol 1 g x 3) gjøres det oppmerksom på at Paralgin forte inneholder kodein 30 mg og paracetamol 400 mg (7). Det vil si at dersom kvinnen bruker 6 tabletter Paralgin forte i døgnet i tillegg til 1 gram paracetamol 3 ganger i døgnet, vil inntak av paracetamol komme opp i 5,4 gram per døgn. Dette er høyere enn det som vanligvis oppgis som høyeste anbefalte døgndose, selv ved kortvarig bruk (8,9).

Tramadol og kodein
Som for kodein er ca. 10 % av den kaukasiske befolkningen langsomme omdannere av tramadol til aktiv metabolitt (via CYP2D6) og har liten analgetisk virkning av tramadol (10). En liten andel i den skandinaviske befolkningen (1-2%) er ultraraske omsettere i CYP2D6. Disse personene er mer utsatte for bivirkninger av kodein og tramadol, og risikoen for skadelig påvirkning på barnet ved amming er større. I andre befolkningsgrupper enn den skandinaviske kan andelen ultraraske omsettere være betydelig høyere (11).

Tramadol er et svakere opioid enn morfin og oksykodon. RELIS har tidligere besvart en henvendelse vedrørende ekvipotente doser av blant annet kodein og tramadol (12). I de kildene som ble benyttet i den utredningen fant man at ekvianalgetiske doser for peroral morfin og tramadol ble angitt til 1:6-1:10, mens ekvianalgetiske doser av peroral morfin og kodein ble angitt fra 1:4 til 1:7. I dette aktuelle tilfellet vil det bety at hvis vi bruker disse ekvianalgetiske dosene, kan det beregnes at 50 mg tramadol vil tilsvare ca 5-8 mg morfin, mens 1 tablett Paralgin forte (30 mg kodein) vil tilsvare omtrent 4-8 mg morfin. Dermed kan det se ut til at den smertestillende effekten av 50 mg tramadol, grovt regnet, er sammenlignbar med kodeininnholdet i 1 tablett Paralgin forte. Her er det imidlertid stor usikkerhet, både fordi angivelse av ekvianalgetiske doser er lite dokumentert, og fordi det er store individuelle forskjeller. En artikkel skrevet av norske forfattere angir at ekvianalgetisk ratio for kodein sammenlignet med morfin er 0,1, mens den for tramadol sammenlignet med morfin er 0,2 (13). Dette viser at det er relativt store sprik mellom forskjellige kilder når det gjelder å sammenligne ulike opioider.

Interaksjoner med tramadol
Tramadol er en racemisk blanding, og enantiomerene har en viss hemmende effekt på reopptaket av serotonin og noradrenalin, noe som muligens kan medvirke til den analgetiske effekten. Denne effekten gir også risiko for serotonergt syndrom. I norsk legemiddelhåndbok anbefales det at tramadol ikke kombineres med MAO-hemmere, trisykliske antidepressiva (TCA), SSRI- og SNRI-preparater (10). Når det gjelder kombinasjonen med SSRI, har vi tidligere gjort en utredning som omhandler dette (14). Det er beskrevet et fåtall kasusistikker der pasienter som har brukt SSRI og tramadol har fått serotonergt syndrom. Forekomsten er meget sjelden, og er først og fremst sett ved bruk av høye doser tramadol. Ved en slik kombinasjon bør det brukes lavest mulig dose av tramadol. Preparatomtalen (SPC) angir at eventuell samtidig bruk av tramadol og selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI), TCA, antipsykotika og andre krampeterskelnedsettende midler kan indusere og øke risikoen for kramper (15).

Diklofenak
Når det gjelder dosering av diklofenak etter fødsel, er dette diskutert i en tidligere utredning og det vises til denne (16).

Konklusjon
Flere av de omtalte problemstillingene er beskrevet i tidligere utredninger, og det vises til disse. Opioidanalgetika bør generelt brukes med forsiktighet av kvinner som ammer. Det kan se ut som de foreslåtte dosene av morfin og oksykodon er noe mer potente enn de foreslåtte dosene av tramadol, men det er store sprik mellom ulike kilder. Det synes å foreligge mest dokumentasjon på kodein og morfin ved amming, men ytterligere vurderinger angående amming er ikke omtalt i denne utredningen. Pasienter som har nedsatt enzymaktivitet av CYP2D6 kan ha dårlig effekt av både kodein og tramadol. Tramadol kan ha potensielt alvorlige interaksjoner med SSRI preparater.

1. RELIS database 2012; spm.nr. 1520, RELIS Sør-Øst (www.relis.no/database)
2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L20.1.2.3.8 Oksykodon. http://www.legemiddelhandboka.no/ (29. mai 2012).
3. Retningslinjer for smertelindring, Den norske legeforening, 2009. (http://legeforeningen.no/pagefiles/42355/retningslinjer%20smertebehandling%20dnlf.pdf).
4. RELIS database 2012; spm.nr. 1625, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)
5. RELIS database 2012; spm.nr. 1442, RELIS Sør-Øst (www.relis.no/database)
6. RELIS database 2010; spm.nr. 2147, RELIS Nord-Norge (www.relis.no/database)
7. Felleskatalog. Paralgin forte. http://www.felleskatalogen.no/ (Sist endret: 05. november 2010).
8. RELIS database 2012; spm.nr. 4218, RELIS Midt-Norge (www.relis.no/database)
9. Felleskatalog. Paracet. http://www.felleskatalogen.no/ (Sist endret: 02. mars 2012).
10. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L20.1.2.1.4 Tramadol. http://www.legemiddelhandboka.no/ (29. mai 2012).
11. Stamer UM, Zhang L et al. Personalized therapy in pain management: where do we stand? Pharmacogenomics. 2010 Jun; 11(6): 843-64.
12. RELIS database 2011; spm.nr. 1166, RELIS Sør-Øst (www.relis.no/database)
13. Svendsen K, Borchgrevink P et al. Choosing the unit of measurement counts: the use of oral morphine equivalents in studies of opioid consumption is a useful addition to defined daily doses. Palliat Med 2011; 25(7): 725-32.
14. RELIS database 2012; spm.nr. 1478, RELIS Sør-Øst (www.relis.no/database)
15. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Nobligan. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 03. juni 2010).
16. RELIS database 2012; spm.nr. 1490, RELIS Sør-Øst (www.relis.no/database)