Cyproteron og etinyløstradiol (Zyrona, og tidligere Diane) til unge jenter med akne ved samtidig prevensjonsbehov
Fråga: Er cyproteron og etinyløstradiol (Diane) fortsatt lite aktuelt til unge jenter som er plaget med akne og samtidig har behov for prevensjon? Lege spør
Svar: KONKLUSJON
Legemidler med cyproteron og etinyløstradiol (Zyrona) kan brukes til behandling av moderat og alvorlig akne forbundet med androgen følsomhet, og/eller hirsutisme, men kun dersom annen topikal behandling eller systemisk antibiotikabehandling ikke har lyktes. Årsaken til at man bør være tilbakeholden med dette legemiddelet er først og fremst økt risiko for venøs tromboembolisme, men også en ukjent mulig risiko for leverpåvirkning.
BAKGRUNN
Etter at Diane ble trukket fra markedet i 2022 er det nå kun ett legemiddel med cyproteron og etinyløstradiol tilgjengelig i Norge, med handelsnavn Zyrona (1). En tablett Zyrona inneholder 2 mg cyproteronacetat og 35 µg etinyløstradiol (1). Indikasjon for cyproteron/etinyløstradiol er behandling av moderat til alvorlig akne forbundet med androgen følsomhet (med eller uten seboré) og/eller hirsutisme, hos kvinner i fertil alder. Produsenten oppgir at middelet kun skal brukes for behandling av akne hvis topikal behandling eller systemiske antibiotikabehandlinger ikke har lyktes (1).
Zyrona er altså et hormonpreparat til behandling av hudplager. Cyproteron har en antiandrogen effekt på huden og reduserer forhøyet talgkjertelfunksjon. Den har god effekt på sykdommer som skyldes økt produksjon eller spesiell sensitivitet overfor androgener.
Midlene fungerer også som oralt prevensjonsmiddel, men dette er ikke indikasjon for behandling da kombinasjons-p-piller har lavere risiko for bivirkninger.
Sex og samfunns E-Metodebok for seksuell helse har et avsnitt om behandling med cyproteron/etinyløstradiol, som anbefales lest (2).
Først og fremst anbefales tilbakeholdenhet med forskrivning av denne gruppen medikamenter, på grunn av høy risiko for blodpropp samt usikkerhet om det kan gi leverrelaterte langtidsbivirkninger. I enkelte land er legemidler med disse virkestoffene nå trukket fra markedet (inkludert Diane i Norge).
Bivirkninger
Innholdet av cyproteron og etinyløstradiol i Zyrona er høyere enn det som er nødvendig for antikonseptiv effekt, noe som gir økt risiko for venøs tromboembolisme i forhold til andre preparater. På bakgrunn av denne økte risikoen har Direktoratet for medisinske produkter advart helsepersonell og oppfordrer til tilbakeholdenhet ved forskrivning av disse legemidlene (2).
I tillegg til risikoen for VTE er det mistanke om at cyproteron kan gi leverskade, herunder hepatiske svulster. Dette dreier seg imidlertid om daglige doser i størrelsesorden minst ti ganger den som inngår i kombinasjonspreparatene. En epidemiologisk studie på risiko for leversykdom hos brukere viste ingen signifikant økt risiko. Risikoen for levertoksisitet er dermed ikke helt avklart, og man bør vurdere monitorering av leverfunksjonen (2).
Hva sier europeiske legemiddelmyndigheter (European Medicines Agency/EMA)?
EMA publiserte i 2013 en vurdering av Diane og generiske preparater, basert på et ønske fra franske myndigheter etter at de trakk godkjenningen til disse preparatene fra sitt marked. EMAs Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) konkluderte følgende (3):
“the benefits of Diane 35 (cyproterone acetate 2 mg / ethinylestradiol 35 micrograms) and its generics outweigh the risks, provided that several measures are taken to minimise the risk of thromboembolism (formation of blood clots in blood vessels). These medicines should be used solely in the treatment of moderate to severe acne related to androgen sensitivity or hirsutism (excessive unwanted growth of hair in women) in women of reproductive age. Furthermore, Diane 35 and generics should only be used for the treatment of acne when alternative treatments, such as topical therapy and antibiotic treatment, have failed”.
Kontraindikasjoner
Vi vil påpeke at listen over kontraindikasjoner er lang for cyproteron/etinyløstradiol. Vi viser til Felleskatalogteksten og den fullstendige preparatomtalen (SPC), som finnes ved å klikke på lenke nederst i felleskatalogteksten. I preparatomtalen til Zyrona er følgende kontraindikasjoner oppgitt (1):
Kombinasjonspreparater skal ikke brukes ved tilstander som er nevnt under. Dersom noen av disse
tilstandene oppstår for første gang ved bruk av Zyrona, bør behandlingen seponeres umiddelbart.
- Overfølsomhet overfor virkestoffene eller overfor noen av hjelpestoffene
- Samtidig bruk med andre hormonelle prevensjonsmidler
- Eksisterende eller tidligere venøs trombose (dyp venøs trombose, lungeembolisme), inkluderer
familiær anamnese (VTE hos søsken eller foreldre i relativt ung alder).
4
- Eksisterende eller tidligere arteriell trombose (f.eks. myokardialt infarkt) eller prodromale
tilstander (f.eks. angina pectoris og transitorisk iskemisk anfall).
- Eksisterende eller tidligere cerebrovaskulær skade.
- Tilstedeværelse av alvorlige og multiple risikofaktor(er) for venøs eller arteriell trombose (se pkt.
4.4), som:
- diabetes mellitus med vaskulære symptomer
- alvorlig hypertensjon
- alvorlig dyslipoproteinemi.
- Migrene med fokale neurologiske symptomer i anamnesen.
- Arvelig eller ervervet predisposisjon for venøs eller arteriell trombose, som aktivert protein C-resistens (APC-resistens), mangel på antitrombin-III, protein C-mangel, protein S-mangel,
hyperhomocysteinemi og antifosfolipid antistoffer (anticardiolipin antistoffer, lupus
antikoagulant).
- Eksisterende eller tidligere alvorlig leversykdom så lenge leverfunksjonsverdiene ikke er
normalisert.
- Kjente eller mistenkte kjønnshormonavhengige maligniteter (f.eks. i genitale organer eller
bryster).
- Eksisterende eller tidligere levertumorer (benigne eller maligne).
- Udiagnostisert vaginalblødning.
- Kjent eller mistenkt graviditet.
- Amming.
- Tidligere eller eksisterende meningeom.
Zyrona er kontraindisert ved samtidig bruk av legemidler som inneholder
ombitasvir/paritaprevir/ritonavir, og dasabuvir, legemidler som inneholder glekaprevir/pibrentasvir
eller sofosbuvir/velpatasvir/voksilaprevir
- Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Zyrona. https://www.legemiddelsok.no/
- Sex og Samfunn. E-metodebok for seksuell helse. Kapittel 1.3 Andre medikamenter med antikonsepsjonseffekt. https://emetodebok.no/kapittel/prevensjonsmidler/ (Sett: 23. April 2024).
- European Medicines Agency (EMA). https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/cyproterone-ethinylestradiol-containing-medicines