Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Samtidig bruk av modafinil med Ritalin eller Aduvanz ved forlenget QT-tid



Fråga: En pasient med idiopatisk hypersomni er behandlet med modafinil 100 mg x 2 med god effekt i noen måneder. Pasienten er diagnostisert med ADHD og ønsker medikamentell behandling for konsentrasjonsvansker. EKG påviser forlenget QTc-tid (467 ms). Er det mulig å kombinere behandling med modafinil med f.eks Ritalin eller Aduvanz generelt og i dette tilfellet med lett forlenget QTc-tid?

Svar: Risiko for QT-forlengelse
Modiodal er indisert til behandling av overdreven søvnighet hos voksne assosiert med narkolepsi, med eller uten katapleksi. Virkningsmekanismen er ikke kjent (1), men i bivirkningsprofilen er det beskrevet rytmeforstyrrelser som takykardi, ekstrasystoler og også bradykardi. Fra preparatomtalen: «EKG anbefales for alle pasienter før behandling med modafinil startes. Pasienter med unormale funn bør gjennomgå ytterligere spesialistvurdering og behandling før behandling med modafinil vurderes. Blodtrykk og hjerterytme bør kontrolleres regelmessig hos pasienter som bruker modafinil. Modafinil bør seponeres hos pasienter som utvikler arytmi eller moderat til alvorlig hypertensjon, og ikke gjenopptas før tilstanden har vært tilstrekkelig vurdert og behandlet».

I dette tilfellet har vi ikke informasjon om det er tatt EKG før oppstart med modafinil og om QTc-forlengelsen mistenkes å ha sammenheng med legemidlet.

Preparatomtalen for Ritalin angir at det ikke er sett klinisk relevant forlengelse av QT-tiden for metylfenidat (2) men for lisdeksamfetamin sier preparatomtalen at lisdeksamfetamin har vist seg å forlenge QTc-intervallet hos noen pasienter og bør gis med forsiktighet til pasienter med forlenget QTc-intervall, til pasienter behandlet med legemidler som påvirker QTc-intervallet, eller til pasienter med relevant eksisterende hjertesykdom eller elektrolyttforstyrrelser (3).

Det er advarsler knyttet til bruk av denne typen legemidler hos personer med medfødt lang QT-tid. Den anerkjente databasen CredibleMeds som gjelder legemidler som gir QT-forlengelse angir at metylfenidat og amfetaminer bør unngås hos pasienter med medfødt lang QT-tid (4). Dette er begrunnet med deres adrenalinlignende effekter som økt puls og blodtrykk som kan være risikabelt i denne pasientgruppen. Preparatomtalene for Ritalin og Aduvanz kommenterer også tilsvarende forsiktighetsregler og risiko for kardielle bivirkninger.

Interaksjoner og samtidig behandling
Vi har ikke funnet informasjon om farmakokinetiske interaksjoner mellom modafinil og metylfenidat eller amfetaminer.

Det er en kjent, mulig farmakodynamisk interaksjon på grunn av additive farmakologiske effekter og økt bivirkningsrisiko som følge av dette (5). Bruk av modafinil sammen med andre psykostimulantia er ikke godt undersøkt, men samtidig bruk kan øke risiko for sentralnervøse bivirkninger og arytmier.

I likhet med modafinil kan metylfenidat og amfetaminer øke våkenheten og er blant behandlingsalternativene ved narkolepsi (6,7). Samtidig bruk av modafinil og metylfenidat eller andre psykostimulantia er nevnt som en mulighet i BMJ Best Evidence (7) men etter det vi kan se er dokumentasjonen begrenset. På grunn av en mulig økt bivirkningsrisiko, sammen med et behov for behandling for ADHD, mener vi det er grunn til å vurdere om behandling med metylfenidat eller amfetamin alene kan være indisert for begge indikasjoner. Vi kan ikke vurdere om dette er en egnet strategi for pasienten med tanke på QT-tid og eventuelle andre kardiovaskulære forhold og foreslår at dette diskuteres med kardiolog.

Referenser:
  1. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Modiodal. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 19. oktober 2022).
  2. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Ritalin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 3. oktober 2022).
  3. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Aduvanz. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 2. februar 2024).
  4. Crediblemeds.org. (Sett: 22. april 2024).
  5. Clinical Pharmacology database. Drug interaction Tool. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Sett: 22. april 2024).
  6. Scammell TE. Treatment of narcolepsy in adults. Version 54.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 25. mai 2023).
  7. Narcolepsy. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 13. Desember 2023.