Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Sikkerhet og effekt ved bruk av ulike NSAIDs



Fråga: Sikkerhet ved bruk av antiflogistika er tema ved de fleste forskrivninger i dag hos på kontoret, men vi er litt i stuss over grunnlaget for valg av antiflogistika ved feks ryggsmerter, tendionpatier og liknende muskelplager. Er det noen forskjell i effekt på de ulike NSAIDS? Er det noen av disse som virker bedre enn andre? Om det ikke er forskjell i effekt er det vel ikke noe rasjonale for å velge diklofenak fremfor ibuprofen eller naproksen som har bedre sikkerhetsprofil? Hva med COX-2-hemmere som Arcoxia (etorikoksib), har den bedre effekt enn COX-1/2-hemmere som ibuprofen om den tas i sammenliknbare doser? Vi ser at foreskrivningen av disse midlene mer dreier seg om tradisjon enn valg av effekt og sikkerhet. Hva kan anbefales her med tanke på best effekt sett bort fra bivirkninger? Jeg har ikke funnet noe godt svar ved søk i PubMed mm på dette spørsmålet.

Svar: Bakgrunn
Likeverdige terapieffekter
NSAIDs har en raskt innsettende antiinflammatorisk, analgetisk og antipyretisk effekt (1,2,4). Den farmakologiske effekten til NSAIDs er i hovedsak symptomatisk, og det er konsensus for at den analgetiske og antiinflammatoriske effekten anses som likeverdig for de ulike NSAIDs i ekvipotente doser (1-5). Det foreligger imidlertid ikke en helt klar konsensus for hva som regnes som ekvipotente doser av NSAIDs (7).

Grad av COX-selektivitet
Den viktigste farmakologiske virkningsmekanismen til ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) er hemming av prostaglandinsyntesen via blokkering av enzymet syklooksygenase (COX) (1). COX foreligger i to isoformer. Alle NSAIDs hemmer både COX-1 og COX-2, men i ulik grad. Lavdose acetylsalisylsyre (ASA) er helt klart mest COX-1-selektiv. COX-2-selektivitet blant de mest brukte NSAIDs kan rangeres slik: etorikoksib>celekoksib>diklofenak>ibuprofen>naproksen. Lavdose ASA kan betegnes som ikke-selektiv for COX-2 (6,7).

Ulik bivirkningsprofil
Farmakologisk sett varierer NSAIDs i dose, potensielle legemiddelinteraksjoner og bivirkninger. Siden COX-1 og COX-2 delvis har ulike egenskaper, vil hemming av den ene eller begge former medføre ulik risiko for bivirkninger. Kort sagt vil hemming av COX-1 øke risikoen for magesår og blødninger i gastrointestinaltrakten, og hemming av COX-2 uten samtidig hemming av COX-1 vil kunne gi ugunstige kardiovaskulære effekter (2,3).

Hjerte/kar-bivirkninger
Generelt er hjerte/kar-bivirkningene av mer alvorlig karakter og mer irreversible enn mage/tarm-bivirkningene (1,6). Nyere dokumentasjon viser at all bruk av NSAIDs (foruten lavdose acetylsalisylsyre) er forbundet med en økt risiko for kardiovaskulær sykdom (CVD), inkludert hjerteinfarkt, hjertesvikt og cerebrovaskulære hendelser, både hos pasienter med og pasienter uten tidligere kjent CVD (8). Det er fremdeles slik at naproksen og lavdose ibuprofen anses å ha lavest risiko for CVD, mens diklofenak og selektive COX-2-hemmere bør unngås hos pasienter med kjent CVD, eventuelt brukes i lavest mulige dose i korte perioder (7,8).

Mage/tarm-bivirkninger
Alle NSAIDs gir en betydelig økt risiko for mage/tarm-bivirkninger (1-3). Det er rapportert om alt fra dyspepsi, smerte og kvalme til mer alvorlige bivirkninger som blødning, perforasjon og obstruksjon (2). Selektive COX-2-hemmere gir færre mage/tarm-bivirkninger, men risikoen er fortsatt ikke fraværende ved disse midlene. Basert på studier ser det ut til at NSAIDs med høyere grad av COX-2 selektivitet er assosiert med en klinisk relevant reduksjon i alvorlige mage/tarm- komplikasjoner som magesår, men samlet sett er ikke resultatene entydige (2).

Andre bivirkninger
Reduksjon av nyrefunksjon og elektrolyttforstyrrelser kan oppstå hos disponerte pasienter ved bruk av alle NSAIDs. NSAIDs kan i sjeldne tilfeller gi sentralnervøse bivirkninger, allergiske reaksjoner, ovulasjonsforstyrrelser, hudbivirkninger og utløse astmaforverringer. I tillegg gir COX-1-hemmende NSAIDs økt blødningsrisiko, men de mer COX-2 selektive NSAIDs har liten eller ingen påvirkning på blodplatene (2,9). Interaksjoner med andre legemidler kan også medføre eller forsterke bivirkninger av NSAIDs (3).

Det har også blitt stilt spørsmål ved hvorvidt bruk av NSAIDs kan forstyrre tilhelingen av skader på muskler, sener eller ligamenter. I 2015 gjorde RELIS et litteratursøk, og da fant man ikke tilstrekkelig dokumentasjon fra humanstudier til å avgjøre hvorvidt NSAIDs ga en redusert tilheling av akutte bløtdelsskader. Resultater fra dyrestudier indikerte at tilhelingsprosessen kunne påvirkes, men resultatene var sprikende. Paracetamol har vist like god smertestillende effekt ved disse tilstandene og har færre alvorlige bivirkninger (9,10).

Valg av legemiddel
De forskjellige NSAID har litt ulike godkjente indikasjoner. Oversikt over disse finnes blant annet i Legemiddelhåndboka (1). I tillegg til individuelle vurderinger med hensyn på risiko for bivirkninger anbefales behandling med laveste effektive dose i kortest mulig tid for alle NSAIDs. Selv om det er klart at effekten anses som likeverdig for de ulike NSAIDs, er det også kjent at det foreligger klare individuelle variasjoner med tanke på respons på disse legemidlene. Noen pasienter ser ut til å respondere bedre på ett legemiddel enn på andre, og det kan derfor være aktuelt å prøve seg frem med forskjellige typer ved dårlig effekt (1,5).

Følgende råd ble gitt i RELIS’ KUPP kampanje om riktigere bruk av NSAIDs (6):
“NSAIDs virker godt ved akutte smertetilstander med en inflammatorisk komponent, men effekten er langt mer beskjeden ved kroniske lidelser. For mange smertetilstander vil paracetamol være et godt valg. Ved overflatiske bløtdelsskader eller smerter i hudnære ledd (for eksempel hender, knær og ankler) vil NSAID-gel være et godt alternativ. Disse gelene gir tilsvarende lokal effekt som ved bruk av tabletter, men langt mindre risiko for alvorlige bivirkninger.”

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L17.1.1 Ikke-steroide antiinflammatoriske midler. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist endret: 18. februar 2021).
  2. Reikvam Å, Hexeberg S et al. Klinisk bruk av COX-hemmer – en konsensus. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: 591-5.
  3. Roland PDH. NSAIDs: «Det er fali’ det». Utposten 2015; 1
  4. Solomon, DH. NSAIDs (including aspirin): Pharmacology and mechanism of action. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 5. Februar 2024). NSAIDs (inkludert acetylsalisylsyre): Farmakologi og virkningsmekanisme - UpToDate
  5. Solomon, DH. NSAIDs: Therapeutic use and variability of response in adults. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 15. November 2023). NSAIDs: Terapeutisk bruk og variasjon i respons hos voksne - UpToDate
  6. Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter (KUPP). Riktigere bruk av NSAIDs. https://relis.no/ (Publisert: 27. august 2015).
  7. Erdal H, Roland PDH. Er celekoksib tryggere enn ikke-selektive NSAIDs? https://www.relis.no/ (Publisert: 29. juni 2017).
  8. RELIS database 2023; spm.nr. 9648, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  9. Solomon DH. Nonselective NSAIDs: Overview of adverse effects. Ikke-selektive NSAIDs: Oversikt over bivirkninger - UpToDate In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 12. April 2024).
  10. Erdal, H. Hindrer NSAIDs tilheling av akutte bløtdelsskader? https://www.relis.no/ (Publisert: 17. desember 2015).