Administrasjon av ivermectin (Scatol).
Fråga: Hvordan gis ivermektin(Scatol) til pasienter? Spørsmålsstiller opplever at både leger og pasienter ofte misforstår gjeldende retningslinjer for behandling med ivermektin (Scatol). Hvordan gis det på dag 0 og dag 7-10 spesifikt?
Sammanfattning: Vi vurderer at anbefalingene fra «Smittevernhåndboka» er de mest aktuelle. Skabbmidden etter hvert har utviklet resistens, noe som muligens ikke var like aktuelt da Felleskatalogteksten og Preparatomtalen ble godkjent i 2019, noe som gjøre at disse kildene er mindre egnede i dag. FHI`s anbefalinger er de mest detaljerte, vi anbefaler derfor at også disse brukes.
For detaljert oversikt av behandlingsalgoritme for skabbmidd: Sarcoptes scabiei var.hominis se teksten ovenfor. Vi vil til slutt understreke at ivermektin har dårlig effekt på egg.
Svar: Spørsmålsstiller oppgir ikke indikasjonen for den tiltenkte behandlingen med ivermektin(Scatol). Vi gjentar kort nedenfor hvilke behandlingsindikasjoner Scatol har godkjent markedsføringstillatelse for. Vi antar at spørsmålsstiller mest sannsynlig er interessert i behandling av skabb (skabbmidden: Sarcoptes scabiei var. hominis). Skabbmidden legger daglig egg som klekkes etter 3-4 døgn. Behandlingsvalg av legemiddel, varighet og hyppighet har betydning for hvorledes egg og midd blir rammet. Ivermektin f.eks har dårlig effekt mot egg, se nedenfor.
Ivermektin(Scatol)
A) Preparatomtalen oppgir at Scatol har godkjent markedsføringstillatelse for følgende behandlings indikasjoner(1): 1) Behandling av gastrointestinal strongyloidiasis (anguillulosis). Dvs. trådormsinfeksjon er en parasittær og i hovedsak tropisk infeksjonssykdom som forsårsakes av nematoden Strongyloides stercoralis. For behandling av gastrointestinal strongyloidiasis (anguillulosis) oppgir SPC`en, en ENKELTDOSE 200µg/kg. Se tabell i Felleskatalogen/Preparatomtalen. 2) Ved behandling av mistenkt eller diagnostisert mikrofilarieremi hos pasienter med lymfatisk filariasis forårsaket av Wuchereria bancrofti, er det anbefalt ENKELTDOSE 150-200µg/kg x 1, hver 6. måned. I endemiske områder hvor behandling kun kan gis 1 gang hver 12. måned, er anbefalt dose 300-400 µg/kg for å opprettholde tilstrekkelig undertrykkelse av mikrofilarieremi. Se vekt og høydetabell i Felleskatalogen/Preparatomtalen. 3) Behandling av human sarkoptisk skabb(skabbmidd: Sarcoptes scabiei var.hominis): Behandling er berettiget dersom diagnosen skabb er fastslått klinisk og/eller ved parasittologisk undersøkelse; uten en formell diagnose er behandling ikke berettiget ved pruritus. For behandling av human sarkoptisk skabb ENKELTDOSE 200µg/kg. Oppgis behandling av vanlig skabb; oppnår fullstendig bedring etter 4 ukers behandling. Vedvarende pruritus eller hudlesjoner krever ikke en ny behandling i denne perioden. Dvs. utover enkeltdosen skal det ikke behandles i løpet av disse 4 ukene ved pruritus eller hudlesjoner.
For øvrig skal ny administrasjon vurderes < 2 uker etter at 1. dose er gitt:
1) Ved nye spesifikke lesjoner
2) Dersom den parasittologiske undersøkelsen er positiv.
-Kraftig skabb (med skorpedannelse),infiserte former, kan behandles med ivermektin(200µg/kg) innen 8-15 dager etter første enkeltdose med ivermektin eller lokalbehandling er blitt gitt. Dette kan gjøres sammen med lokalbehandling.
B) Folkehelseinstituttets «Smittevernhåndboka» oppgir følgende når det gjelder behandling av skabb i primærhelsetjenesten(2). Legemidler oppgitt som to førstelinjebehandling er permetrin og benzylbenzoat. I Norge brukes per i dag permetrinkrem 50 mg/g, benzylbenzoat 250 mg/ml som liniment oppløsning eller liniment emulsjon og et kombinasjonsprodukt med 225 mg/g benzylbenzoat og 20 mg/g disulfiram (Tenutex) som krem. Ved behandlingssvikt anbefales bytte av topikalt preparat, eventuelt brukt alene eller i kombinasjon med peroral behandling med ivermektintabletter. Benzylbenzoat i form av liniment skal du påføre middelet 2 ganger etter hverandre slik at du få påført nok legemiddel over hele kroppen. Pass på at middelet er helt tørt (det tar normalt ca. 10 minutter) etter første innsmøring før du smører på nytt. Ved bruk av permetrin og benzylbenzoat/disulfiram i form av krem, påføres legemiddelet bare én gang per behandling. La legemidlet virke i 24 timer. Gjenta hele prosedyren en uke etter første behandling. Se lenken under til «Smittevernhåndboka» for utfyllende veiledning av bruk av varighet og praktisk anvendelse av topikale legemidler.
Smittevernhåndboka anbefaler vurdering av ny behandling dersom kløe og skabblesjoner vedvarer 4 uker etter første behandling. Dersom man finner fortsatt levende skabbmidd i huden etter 4 uker kan andrelinjebehandling med peroral ivermektin vurderes. Ivermektin brukes som en systemisk behandling for parasitter, ev. i kombinasjon med permetrin eller benzylbenzoat brukt lokalt på huden. Ivermektin er effektivt mot larver, nymfer og voksne skabbmidd, men har DÅRLIG effekt mot egg. Behandlingen må derfor gjentas etter 7 dager.
Det er flere rapporter om klinisk resistens ved bruk av ivermektin ved skabbmidd. Smittevernhåndboka anbefaler derfor ikke ivermektin som førstelinjepreparat mot skabb. Det er viktig å huske at ved behandling med peroral ivermektin må også alle nærkontakter behandles, og sanerende tiltak med skift og vask av klær og sengetøy mm. gjennomføres slik det er beskrevet ovenfor. Ifølge produktinformasjonen skal ivermektin tas på tom mage. Det mangler dokumentasjon på om inntak sammen med mat er mer fordelaktig, og hvilke bivirkninger dette kan være assosiert med. Pasienter som opplever terapisvikt med andrelinjebehandling, må henvises til spesialist for videre vurdering(2).
C) Norsk legemiddelhåndbok oppgir følgende behandling ved «Alvorlig skabb»; 200µg/kg som engangsdose. Deretter ny engangsdose etter to uker(3).
Referenser:- Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale. Scatol. https://www.legemiddelsok.no/.Søkt 02.06.2024.
- Folkehelseinstituttet. Smittevernshåndboka. Skabb - FHI. Søkt 05.06.2024.
- Norsk legemiddelhåndbok. Ivermektin. https://www.legemiddelhandboka.no/. Søkt 05.06.2024.