Anafylaktisk reaksjon ved infusjon av Monofer
Fråga: En pasient fikk anafylaktisk reaksjon ca. 1 minutt etter oppstart med intravenøs Monofer-infusjon. Pasienten fikk akutt respirasjonsbesvær og bevissthetstap (40-60 sekunder), symptomene gikk over gradvis etter at infusjonen ble stanset. Ingen andre organsystem var påvirket. Pasienten har fått Monofer en gang tidligere uten å reagere. Kan pasienten ha utviklet allergi/overfølsomhet for Monofer etter første infusjon? Kan pasienten trygt motta andre typer jernpreparater enteralt eller parenteralt?
Sammanfattning: Parenteralt administrerte jernpreparater kan forårsake overfølsomhetsreaksjoner og det stilles krav til anafylaksiberedskap ved slike infusjoner. Tidligere overfølsomhet for IV jern er oppført som en kontraindikasjon i preparatomtalen for Monofer. Det bør vurderes om peroral behandling kan forsøkes. Fordi enkelte pasienter har behov for parenteral behandling, tross tidligere overfølsomhetsreaksjon, er det foreslått strategier for å redusere risiko for bivirkninger. Dette omfatter bytte av preparat, langsom infusjonstakt, lavere initial dose, intensivert/forlenget overvåkning av pasienten og konferering med allergolog før reeksponering. Reeksponering forutsetter at behandlende lege gjør en nøye vurdering av pasientens nytte av behandlingen mot mulig risiko.
Svar: Parenteralt administrerte jernpreparater kan forårsake overfølsomhetsreaksjoner, inkludert alvorlige og potensielt dødelige anafylaktiske reaksjoner. Preparatomtalen for Monofer angir at det er meldt om overfølsomhetsreaksjoner etter tidligere bivirkningsløse doser av parenterale jernkomplekser. Risikoen er økt for pasienter med kjente allergier, inkludert legemiddelallergier, herunder pasienter som tidligere har hatt alvorlig astma, eksem eller annen atopisk allergi. Det finnes også økt risiko for overfølsomhetsreaksjoner overfor parenterale jernkomplekser hos pasienter med autoimmune eller inflammatoriske tilstander (f.eks. systemisk lupus erytematosus, revmatoid artritt). Monofer skal kun administreres når personell som har fått opplæring i å vurdere og behandle anafylaktiske reaksjoner, er i umiddelbar nærhet, i et miljø der det finnes komplett gjenopplivingsutstyr. Hver pasient bør observeres for bivirkninger i minst 30 minutter etter hver injeksjon med Monofer. Hvis det oppstår overfølsomhetsreaksjoner eller tegn på intoleranse under administrasjon, må behandlingen stoppes umiddelbart. Utstyr for hjerte/åndedretts-gjenopplivning og utstyr for håndtering av akutte anafylaktiske/anafylaktoide reaksjoner skal være tilgjengelig, inkludert en injiserbar 1:1000-adrenalinoppløsning. Ytterligere behandling med antihistaminer og/eller kortikosteroider skal gis ved behov (1).
Reeksponering for Monofer etter en overfølsomhetsreaksjon er formelt sett kontraindisert ifølge preparatomtalen. Dette gjelder blant annet hvis pasienten har overfølsomhet overfor virkestoffet i Monofer eller overfor noen av hjelpestoffene eller kjent alvorlig overfølsomhet overfor andre parenterale jernprodukter (1). Dette er i samsvar med vurderingene fra den europeiske legemiddelmyndigheten EMA (2).
Det er da et spørsmål hvordan man skal behandle pasienter som har stort behov for jern og hvilke mulige løsninger som finnes. Alternativene er å vurdere mulighetene for peroral behandling eller å forsøke reeksponering med et annet eller samme parenterale jernpreparat, med visse forholdsregler. Det er publisert flere artikler der denne problemstillingen diskuteres. Reeksponering er også omtalt i en kanadisk retningslinje fra 2019, der forfatterne skriver at en beslutning om reeksponering for parenteralt jern blant annet bør baseres på en vurdering av reaksjonens karakter og alvorlighetsgrad og medisinsk behov. De skriver at forsøk med reksponering er mest aktuelt for pasienter med mild til moderat reaksjon og det foreslås forskjellige tilnærminger (se nedenfor) avhengig av om den tidligere reaksjonen var livstruende eller ikke (3). Tidligere overfølsomhetsreaksjon på intravenøst jern øker risiko for senere reaksjoner, mulig også alvorlighetsgraden. Andre risikofaktorer er blant annet rask infusjonshastighet, atopi, og hypersensitivitet for andre legemidler (3,4).
Det er publisert enkelte studier som beskriver vellykket reeksponering for intravenøst jern etter en overfølsomhetsreaksjon, og det er foreslått strategier for å redusere risiko for overømfindtlighet ved reeksponering. Dette omfatter en saktere infusjonstakt, oppstart med lav dose initialt, bytte til et annet jernpreparat og premedisinering med kortikosteroider, antihistaminer og/eller paracetamol (3,5,6). I tilfeller der pasienten har hatt en reaksjon som klassifiseres som alvorlig har enkelte unngått reeksponering for IV jern (6), mens andre foreslår å gi et annet preparat (de foreslår jernkarboksymaltose eller jernsukrose) med intensiv overvåkning og lav-reaktogen protokoll (5). I enkelte studier har man også hatt pasienter under intensivert overvåkning og med lengre observasjonstid på sykehus (5). De kanadiske retningslinjene foreslår å konferere med allergolog før reeksponering (3).
Det er mulig å kontakte Regionalt senter for astma, allergi og overfølsomhet ved OUS for rådgivning. Deres epostadresse: post.raao@ous-hf.no Nettside: https://www.oslo-universitetssykehus.no/avdelinger/medisinsk-klinikk/lungemedisinsk-avdeling-ulleval/regionalt-senter-for-astma-allergi-og-overfolsomhet/#les-mer-om-regionalt-senter-for-astma-allergi-og-overfolsomhet-raao
Referenser:- Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Monofer. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 11. august 2022).
- European Medicines Agency. Assessment report for: Iron containing intravenous (IV) medicinal products. https://www.ema.europa.eu/en/documents/referral/intravenous-iron-containing-medicinal-products-article-31-referral-assessment-report_en.pdf, publisert 13. september 2013.
- Lim W, Afif W, et al. Canadian expert consensus: management of hypersensitivity reactions to intravenous iron in adults. Vox Sang 2019; 114: 363-73.
- Rampton D, Folkersen J et al. Hypersensitivity reactions to intravenous iron: guidance for risk minimization and management. Haematologica 2014; 99 (11): 1671-6
- Steveling-Klein EH, Mateluna CM, et al. Management of hypersensitivity reactions to nondextran iron products: New insights into predisposing factors. J Allergy Clin Immunol Pract 2021; 9: 2406-14.
- Stojanovic S, Graudins LV, et al. Safety of intravenous iron following infusion reactions. J Allergy Clin Immunol Pract 2021; 9: 1660-6.