Frågedatum: 2012-06-12

RELIS database 2012; id.nr. 1774, RELIS Sør-Øst

Sertralin og graviditet

Fråga: Pasient er gravid i uke 20. Hun har tidligere brukt Zoloft (sertralin) med god effekt, men sluttet å bruke legemidlet da hun oppdaget at hun var gravid, og sliter nå med mye uro og angst. Jordmor lurer på om sertralin kan brukes ved graviditet eller om det finnes andre alternativer.

Svar: Sertralin er et antidepressivum av typen selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI). Det er publisert en rekke studier som har undersøkt sammenhengen mellom selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) brukt under graviditet og komplikasjoner hos barnet. Vi begynner derfor å få omfattende kunnskap om mulige risikoer forbundet med denne typen antidepressiva (1). Det finnes lite dokumentasjon som viser betydningsfulle forskjeller mellom sikkerheten til de ulike preparatene ved graviditet. Det meste av dokumentasjonen omhandler SSRI som gruppe.

Vedvarende pulmonal hypertensjon
Bruk av SSRI sent i svangerskapet har i noen studier, men ikke alle, vist å gi økt risiko for vedvarende pulmonal hypertensjon (PPHN). Dette er en sjelden, men potensielt fatal tilstand som i utgangspunktet forekommer hos én til to spedbarn per 1000 levende fødte. Tidligere i år ble det publisert en artikkel om sammenhengen mellom bruk av SSRI i svangerskapet og PPHN, basert på data fra totalt 1,6 millioner nyfødte barn i Norden og deres mødre. Ved bruk av SSRI i svangerskapsuke 20 eller senere, ble det sett en dobling av antall PPHN-tilfeller, til tre spedbarn per 1000 levende fødte. Økningen var lik for alle SSRI, noe som kan tyde på en klasseeffekt (2). Selv om risikoøkningen skulle være reell, er den absolutte risikoen for PPHN ved bruk av SSRI fortsatt liten. Det finnes også en rekke andre risikofaktorer for PPHN som ofte er til stede hos kvinner med depresjon. Det er derfor vanskelig å vite hva som skyldes grunnsykdommen og hva som eventuelt skyldes legemiddelbruken (3).

Neonatale symptomer
Hvis den gravide bruker SSRI sent i graviditeten, kan det nyfødte barnet få neonatale adaptasjonsproblemer. Det er angitt at omtrent 15-30 % av barna får symptomer. Reaksjonene er vanligvis milde og forbigående, oppstår i løpet av de første døgnene etter fødselen og forsvinner oftest spontant innen et par uker. De vanligste symptomene er irritabilitet, gråting, muskulær hyper- eller hypotoni, hyperrefleksi, døsighet og dieproblemer. Hypoglykemi, respirasjonsvansker, oppkast og kramper er også rapportert. I noen tilfeller kan reaksjonene blir mer alvorlige og kreve behandling på nyfødtavdeling (4). Det har også blitt diskutert om den underliggende psykiske tilstanden kan bidra til neonatale symptomer (1).

Prematur fødsel og lav fødselsvekt
Flere studier har vist høyere forekomst av prematur fødsel og lav fødselsvekt hos barn som har blitt eksponert for SSRI sent i svangerskapet (5). I andre studier, slik som den norske mor- og barnstudien, er det derimot ikke sett noen økning i lav fødselsvekt eller for tidlig fødsel etter bruk av SSRI under graviditet (6).

Langtidseffekter på sentralnervesystemet
Det finnes få studier på eventuelle utviklingsforstyrrelser etter SSRI-eksponering i fosterstadiet. Mesteparten av forskningen som er publisert, har ikke vist noen forskjeller i psykososial og kognitiv utvikling mellom SSRI-eksponerte og ikke-eksponerte barn. Vi trenger imidlertid flere større studier med lengre oppfølgingstid for å kunne trekke sikre konklusjoner angående risiko for langtidseffekter ved prenatal eksponering for SSRI (4).

Risiko ved depresjon
Ved psykisk sykdom hos mor kan manglende behandling eller tilbakefall av grunnlidelse i forbindelse med graviditet i seg selv være forbundet med økt risiko for komplikasjoner hos mor og barn. Det er blant annet sett en økt risiko for preeklampsi, postpartum depresjon, prematur fødsel, lav fødselsvekt, lav APGAR-skår og innleggelse på nyfødtavdeling. Det bør i hvert enkelt tilfelle gjøres en grundig nytte-risikovurdering med hensyn til bruk av SSRI under graviditet. Vi vil derfor råde pasienten til å kontakte legen sin, slik at legen kan vurdere om hun bør få medikamentell behandling i siste del av svangerskapet eller ikke. Ved mild til moderat depresjon bør ikke-farmakologisk behandling vurderes. Ved alvorlig depresjon vil trolig risikoen ved ikke å behandle den gravide overstige risikoen for fosterskader som følge av legemiddelbruken (4).

Valg av behandling
SSRI er førstevalg ved behov for antidepressiva hos gravide (4). Tilgjengelig dokumentasjon tyder ikke på at enkelte SSRI er sikrere å bruke i siste del av svangerskapet enn andre. Siden pasienten tidligere har hatt god effekt av sertralin, vil man kunne forvente at en eventuell ny oppstart med dette preparatet vil kunne hjelpe på symptomene hennes. Ved bytte til et annet legemiddel, må risikoen for manglende effekt tas i betraktning. Hvis kvinnen regner med å måtte fortsette med et SSRI i tiden etter fødselen, er sertralin et av førstevalgene ved amming. Dette skyldes at sertralin i mindre grad går over i brystmelk, sammenlignet med de fleste andre SSRI (7).

Konklusjon
Sertralin og andre SSRIer er førstevalg ved medikamentell behandling av depresjon hos gravide. Bruk av SSRI sent i svangerskapet, kan gi neonatale adaptasjonsproblemer hos det nyfødte barnet, men symptomene er ofte milde og forbigående. Studier på sikkerheten ved bruk av SSRI under graviditet har gitt motstridende resultater. Enkelte studier har vist økt risiko for PPHN hvis kvinnen har brukt SSRI som gravid, men den absolutte risikoen er fortsatt liten. Det er også sett en mulig økt forekomst av prematur fødsel og lav fødselsvekt ved bruk av SSRI. Vi vet foreløpig lite om langtidseffektene av prenatal eksponering for SSRI, men de fleste studier har ikke vist økt risiko for utviklingsforstyrrelser. Manglende behandling av den gravides psykiske sykdom kan i seg selv være forbundet med komplikasjoner for mor og barn. Vi vil råde pasienten til å oppsøke lege, slik at legen kan vurdere kvinnens behov for behandling opp mot de potensielle risikoene som er beskrevet.

1. Källén K, Winbladh B. Läkemedel och fosterskador. Sertralin. http://www.janusinfo.se/gravreg/ (Sist endret: 1. mars 2011).
2. Kieler H, Artama M et al. Selective serotonin reuptake inhibitors during pregnancy and risk of persistent pulmonary hypertension in the newborn: population based cohort study from the five Nordic countries. BMJ 2012; 344: d8012
3. RELIS database 2012; spm.nr. 4186, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
4. RELIS database 2011; spm.nr. 2674, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)
5. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk 2011; 9th ed.: 1319-25.
6. Nordeng, H, van Gelder MM et al. Pregnancy outcome after exposure to antidepressants and the role of maternal depression. J Clin Psychopharmacol 2012; 32 (2): 186-94.
7. RELIS database 2012; spm.nr. 4144, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)