NO
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


ADHD-medisiner, alkohol og kardiovaskulær risiko



Fråga: Lege spør om ADHD-medisinering er kontraindisert ved alkoholoverforbruk, og om pasienter med høyre grenblokk må utredes kardiologisk før oppstart av ADHD-medisiner.

Sammanfattning: Inkomplett høyre grenblokk er normalvariant uten klinisk betydning, og er ikke en kontraindikasjon mot bruk av sentralstimulerende legemidler. Man bør ikke innta alkohol når man bruker ADHD-medisiner, samtidig som alkoholbruk ikke er en absolutt kontraindikasjon. Nasjonale retningslinjer åpner opp for at rusmiddelavhengige kan få forskrevet ADHD-medisiner, men anbefaler dokumentert totalavholdenhet før oppstart og så lenge behandlingen pågår. For personer som bruker alkohol eller andre rusmidler uten å være avhengige, er det opp til behandler å vurdere risikoen med ADHD-medisinering opp mot de mulige fordelene. På populasjonsnivå er forekomsten av rusmiddelmisbruk lavere blant dem som medisineres enn dem som går umedisinert, noe som bør tas med i vurderingen.

Svar: <b>ADHD-medisinering ved inkomplett høyre grenblokk</b> <br><br>I preparatomtalene oppgis flere kardiovaskulære kontraindikasjoner mot metylfenidat, (lis)deksamfetamin og atomoksetin, men det dreier seg primært om mer alvorlige tilstander. Grenblokker nevnes ikke. Det er ingen kardiovaskulære kontraindikasjoner mot guanfacin (1–5). <br><br>Inkomplett høyre grenblokk anses dessuten som en normalvariant som vanligvis ikke har helsemessige konsekvenser. I utgangspunktet kreves ingen utredning (6, 7). Det er ikke holdepunkter for at en asymptomatisk, inkomplett høyre grenblokk skulle utgjøre noen spesiell risiko i forbindelse med ADHD-medisinering (8). <br><br><b>ADHD-medisinering ved alkoholoverforbruk</b> <br><br><i>Relaterte RELIS-saker</i> <br><br>Flere tidligere RELIS-utredninger om alkohol og ADHD-medisinering belyser problemstillingen fra ulike innfallsvinkler (9–13). Vi tar forbehold om at noe av informasjonen fra eldre saker kan være mindre aktuell i lys av informasjon og retningslinjer som har tilkommet i nyere tid. Essensen er at alkoholbruk bør minimeres hos personer som bruker sentralstimulerende legemidler på grunn av risiko for farmakodynamiske og – i alle fall for metylfenidat – farmakokinetiske interaksjoner. <br><br><i>Hva sier preparatomtalene?</i> <br><br>Alkohol nevnes i preparatomtalene til en del av ADHD-medisinene som har markedsføringstillatelse i Norge. <br><br>Preparatomtalen til metylfenidat nevner ikke alkohol under avsnittet om kontraindikasjoner, men det oppgis at “på grunn av potensialet for misbruk, feilbruk eller bruk til forlystelse bør metylfenidat brukes med forsiktighet hos pasienter med kjent avhengighet av narkotika/legemidler eller alkohol” (1). <br><br>Preparatomtalen til deksamfetamin oppgir “forhistorie med misbruk av rusmidler eller alkohol” som en kontraindikasjon, og understreker at “deksamfetamin ikke skal brukes hos pasienter med kjent rusmiddel- eller alkoholavhengighet grunnet risikoen for misbruk, feilaktig bruk eller diversjon” (2). <br><br>I preparatomtalene til lisdeksamfetamin og atomoksetin nevnes alkohol hverken under kontraindikasjoner eller forsiktighetsregler (3, 4). <br><br>I preparatomtalen til guanfacin oppgis det at “pasienter skal ikke drikke alkohol mens de bruker guanfacin” (5). <br><br><i>Hva sier retningslinjene?</i> <br><br>Nasjonal faglig retningslinje for ADHD-behandling omtaler ikke alkohol spesifikt, men gir følgende anbefaling for pasienter med rusmiddelavhengighet: “Det vurderes som forsvarlig at personer med diagnosen ADHD/hyperkinetisk forstyrrelse og rusmiddelavhengighet, inklusiv personer som får legemiddelassistert rehabilitering (LAR), kan gis tilbud om behandling med sentralstimulerende legemidler”. Det listes deretter opp en rekke kriterier som <i>bør</i> være oppfylt, blant annet at det er iverksatt tiltak for å behandle rusmiddelbruken, og at rusfrihet dokumenteres i 3 måneder før oppstart og så lenge behandlingen pågår (14). <br><br>Slik retningslinjene er formulert oppfatter vi at kravet om totalavhold fra rusmidler gjelder for pasienter som har en etablert avhengighet. Retningslinjene sier derimot ikke eksplisitt at enhver form for rusmiddelbruk er uforenelig med ADHD-medisinering. Det gis ingen klare føringer for tilfeller der pasienter bruker rusmidler uten å være avhengig, for eksempel ved sporadisk bruk av alkohol. Da synes det å være opp til behandler å vurdere om pasientens rusmiddelbruk er av en slik art at ADHD-medisinering er uforsvarlig. <br><br>Ved påvisning av PEth godt over terskelverdien for skadelig bruk av alkohol, kan det være fornuftig å undersøke om det foreligger en avhengighetstilstand som bør tas tak i før man eventuelt starter opp ADHD-medisinering. Kartlegging av rusmiddelbruk hører for øvrig alltid hjemme i ADHD-utredning, fordi bruken kan bidra til eller forklare ADHD-symptomer (14). Enkelte retningslinjer anbefaler til og med flere ukers rusfrihet før pasienter i det hele tatt kan utredes for ADHD (15). <br><br><i>ADHD-medisinering kan redusere rusmiddelmisbruk</i> <br><br>Det er lett å tenke at forskrivning av ADHD-medisiner åpner opp for ytterligere misbruk hos personer med kjent misbruksproblematikk. Selv om misbruk av sentralstimulerende medisiner forekommer, viser populasjonsstudier at det er lavere prevalens av rusmiddelmisbruk blant dem som bruker medisiner enn hos dem som går umedisinert (16–18). Man bør derfor ikke automatisk avvise medisinering hos enhver pasient som bruker rusmidler. Snarere bør man vurdere risiko versus potensielle fordeler hos den enkelte pasient, der man tar med i vurderingen at medisinering kan virke forebyggende mot misbruk for en del pasienter. Hvis en misbruksproblematikk skulle oppstå etter oppstart med medisiner, kan forskrivningen alltids tilbakekalles.

Referenser:
  1. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Ritalin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 3. oktober 2022).
  2. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Attentin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 24. mai 2024).
  3. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Aduvanz. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 2. februar 2024).
  4. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Atomoxetine Medical Valley. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 6. mai 2022).
  5. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Intuniv. https://www.legemiddelsok.no/ (Sett: 20. September 2024).
  6. Store medisinske leksikon. Grenblokk. https://sml.snl.no/ (Sist oppdatert: 20. november 2023).
  7. Sauer WH. Right bundle branch block. Version 35.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 29. April 2022).
  8. Topriceanu CC, Moon JC et al. The use of attention-deficit hyperactivity disorder medications in cardiac disease. Front Neurosci 2022; 16: 1020961.
  9. RELIS database 2024; spm.nr. 16814, RELIS Vest. (www.relis.no)
  10. RELIS database 2019; spm.nr. 13751, RELIS Vest. (www.relis.no)
  11. RELIS database 2018; spm.nr. 10487, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  12. RELIS database 2013; spm.nr. 3473, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  13. RELIS database 2017; spm.nr. 12052, RELIS Vest. (www.relis.no)
  14. Helsedirektoratet. ADHD. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/ (Sist oppdatert: 13. juni 2018).
  15. Lommerus (Bergen). ADHD og rus. Versjon 1.0. https://metodebok.no. (Sist oppdatert: 10. desember 2023).
  16. Quinn PD, Chang Z et al. ADHD Medication and Substance-Related Problems. Am J Psychiatry 2017; 174(9): 877-85.
  17. Chang Z, Lichtenstein P et al. Stimulant ADHD medication and risk for substance abuse. J Child Psychol Psychiatry 2014; 55(8): 878-85.
  18. Wilens TE, Woodward DW et al. The Impact of Pharmacotherapy of Childhood-Onset Psychiatric Disorders on the Development of Substance Use Disorders. J Child Adolesc Psychopharmacol 2022;32(4): 200-14.