Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Spørsmål om protonpumpehemmere



Fråga: Spørsmål om protonpumpehemmere (PPI) etter KUPP-besøk

1. Hvorfor skal PPI seponeres to uker før H. Pylori antigen-test av avføring?
2. Hvorfor tar det 5 døgn før PPI-hemmere får full effekt?
3. Hvorfor kan PPI brukes hver 4. dag? Kan dette også brukes som et behandlngsprinsipp?
4. Er det en behandlingstrapp hvor antacida forsøkes før H2-blokkere før PPI?
5. Er det et foretrukket PPI eller er de likeverdige?

Svar: 1. Hvorfor skal PPI seponeres to uker før H. Pylori antigen-test av avføring? PPI bør seponeres to uker før testing for H. pylori fordi PPI kan redusere nøyaktigheten av testen. Hvis en protonpumpehemmer (PPI) tas like før antigentest i avføring (eller urea pusteprøve), kan det føre til falskt negative resultater, der infeksjonen ikke oppdages selv om den er til stede. Begge disse testene påvirkes både av nylig bruk av antibiotika og PPI. Pasienter bør derfor, for å redusere falske negative resultater, være uten antibiotika i fire uker og PPI i en til to uker før testing (1-3).

2. Hvorfor tar det 5 døgn før PPI-hemmere får full effekt?
Protonpumpehemmere bruker omtrent 4 – 5 døgn for å oppnå full effekt på grunn av flere farmakologiske og fysiologiske faktorer. PPIer virker ved å irreversibelt binde seg til og deaktivere protonpumpene i parietalcellene. Etter inntak må PPI-molekylene akkumuleres i tilstrekkelige mengder i parietalcellene for å hemme en betydelig andel av protonpumpene. Når en PPI binder seg til en protonpumpe, er bindingen irreversibel, det vil si at protonpumpen forblir deaktivert til den blir erstattet av en ny pumpe. Nye protonpumper blir kontinuerlig produsert så det tar tid før alle aktive pumper er hemmet.

Effekten av PPIer øker dermed gradvis over flere dager, både på grunn av akkumuleringen av PPI i parietalcellene og den kontinuerlige syntesen av nye protonpumper som også må hemmes. Derfor ser man en gradvis økning i syrehemming over de første dagene av behandlingen. Klinisk sett betyr dette at pasienter ofte må ta PPIer i flere dager før de opplever maksimal symptomlindring. Dette er viktig å kommunisere til pasienter, slik at de forstår hvorfor de kanskje ikke føler full effekt umiddelbart (4-6).

3. Hvorfor kan PPI brukes hver 4. dag? Kan dette også brukes som et behandlingsprinsipp?
Vi finner ikke opplysninger om at bruk av protonpumpehemmere hver 4. dag er brukt i behandlingen. Bruk hver 4. dag er foreslått i nedtrapping etter lengre tids bruk av protonpumpehemmere, der man ønsker å unngå rebound hypersekresjon ved en gradvis nedtrapping av dose og behandlingshyppighet. Ved behandling av f.eks tilstander som f.eks øsofagitt er det nødvendig med en tilstrekkelig syrehemming helt frem til tilstanden tilheles, og dette oppnås best ved behandling etter gjeldende råd, anbefalinger og retningslinjer (som for eksempel gjengitt i Norsk elektronisk legehandbok (NEL)).

4. Er det en behandlingstrapp hvor antacida forsøkes før H2-blokkere før PPI?
Svaret på dette er at det for de fleste lette og moderate lidelser kan være fornuftig å forsøke antacida eller alginater først, deretter H2-blokker ved behov og til sist PPI, (inkl. først PPI-test). For andre tilstander, med mer betydelige til alvorlige symptomer, kan PPI-test og evt. PPI være riktig behandling, med en avgrenset behandlingsvarighet (3-4 uker). Dette kan for eksempel gjelde behandling av alvorlig øsofagitt og H. Pylori-infeksjon (7, 8).

Antacida
Brukt riktig kan antacida være til god hjelp ved lettere plager. Effekten av antacida kommer nærmest umiddelbart, men forutsetter at de tas på tom mage, dvs minst en halvtime før, eller to timer etter måltid.

H2- reseptorantagonister
Histamin-2-reseptorantagonister har omtrent tilsvarende bruksområde som protonpumpehemmere, men gir ikke like kraftig og langvarig reduksjon i syresekresjonen som PPI. Ved sikkert behov for syrehemmende behandling kan histamin-2-reseptorantagonister med fordel forsøkes først, fordi risikoen for alvorlige konsekvenser av langtidsbehandling antakelig er mindre med disse enn med protonpumpehemmere. Som behovsbehandling er histamin-2-reseptorantagonister å foretrekke på grunn av raskere og bedre symptomlindring (9).

H2-reseptorantagonister konkurrerer med histamin og hemmer basal og stimulert syresekresjon. Indikasjoner: Gastroøsofageal reflukssykdom og ulcussykdom. Profylaktisk mot blødning pga. stressulcus hos kritisk syke pasienter. Forebygging av legemiddelinduserte mage- og duodenalsår hos risikopasienter. Bivirkninger er sjeldne. Svimmelhet, hodepine, tretthet og rhinitt kan forekomme (10).

5. Er det et foretrukket PPI eller er de likeverdige?
De fire protonpumpehemmerne som markedsføres i Norge: omeprazol (Losec), pantoprazol (Somac), lansoprazol (Lanzo) og esomeprazol (Nexium), har tilnærmet samme virkningsmekanisme (hemming av protonpumpen i parietalcellene), men har enkelte farmakokinetiske forskjeller (9).

I klinisk bruk synes «standarddosene» omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg og esomeprazol 20 mg å være nokså likeverdige, mens esomeprazol 40 mg er vist å gi bedre tilheling og symptomlindring ved høygradig refluksøsofagitt . Lavere doser enn disse kan forsøkes som vedlikeholdsbehandling (5,9,11).

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok (NEL). Helicobacter Pylori. SIst oppdatert 22. Mai 2024.
  2. Lamont JT. Indications and diagnostic tests for Helicobacter pylori infection in adults. UpToDate Sist oppdatert: 13. Juli 2023.
  3. FHI. Helicobacter Pylori. https://www.fhi.no/sm/smittevernhandboka/sykdommer-a-a/helicobacter-pylori-infeksjon/?term=
  4. Brørs O. Dosering av protonpumpehemmere. Tidsskr Nor Lægeforen; 2006 126:2397-9.
  5. Hatlebakk JG, Emken EKG et al. Riktig bruk av protonpumpehemmere ved reflukssykdom. Tidsskr Nor Legeforen 2013;133: 43-6 doi: 10.4045/tidsskr.12.0019.
  6. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Losec. https://www.legemiddelsok.no/
  7. Norsk elektronisk legehåndbok. Gastroøsofageal reflukssykdom (GØRS) . https://legehandboka.no/ (Sist endret: 31. mai 2024).
  8. Norsk elektronisk legehåndbok. Helicobakter Pylori. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 22. mai 2024).
  9. Raknes G, Giverhaug T. Problematiske protonpumpehemmere. Tidsskr Nor Legeforen 2020 Vol. 140. https://tidsskriftet.no/2020/11/kronikk/problematiske-protonpumpehemmere.
  10. Norsk legemiddelhåndbok. L12.3.2 Protonpumpehemmere. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 30. mai 2024).
  11. Miner P Jr, Katz PO, Chen Y et al. Gastric acid control with esomeprazole, lansoprazole, omeprazole, pantoprazole, and rabeprazole: a five-way crossover study. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2616 – 20.