Laksantia og væskeinntak
Fråga: Sykepleier spør hva som regnes til tilstrekkelig væskeinntak ved bruk av osmotisk virkende laksantia, spesielt hos geriatriske pasienter, og hvordan man skal forholde seg til pasienter med væskerestriksjon. Videre spør innsender om monoterapi med osmotisk virkende midler er tilstrekkelig hvis pasienten allerede er forstoppet, eller om man da bør vurdere legemidler med mer aktiv tarmtømmende virkning (eksempelvis Microlax).
Sammanfattning: Osmotisk virkende laksantia som laktulose og makrogoler virker ved å binde vann til tarminnholdet. Hvis det er for lite væske i tarminnholdet, kan den osmotiske gradienten snu slik at væske blir trukket inn i tarmlumen fra omkringliggende vev. Dette kan i prinsippet gjøre at man får en lakserende effekt selv om man ikke drikker, men vil i så fall innebære et væsketap og øke risikoen for dehydrering. Dehydrering er en risikofaktor for obstipasjon. Pasienter bør derfor i utgangspunktet drikke minst så mye som skal til for å unngå dehydrering. Nøyaktig hvor mye væske som trengs, vil trolig variere avhengig av pasientens elektrolytt- og hydreringsstatus samt mengden tarminnhold og hvilken osmotisk konsentrasjon tarminnholdet i utgangspunktet har. Ved å drikke et overskudd av væske maksimerer man de osmotisk virkende avføringsmidlenes bløtgjørende og volumøkende effekt. For pasienter med væskerestriksjon bør det imidlertid utvises forsiktighet; det er vanskelig å spå hva den ideelle væskemengden er i slike tilfeller, men pasientens hydreringsstatus (urinproduksjon osv.) vil gi en pekepinn på om det er gitt for mye eller for lite væske. Laktulose er ikke indisert ved avføringsstopp/rektumobstipasjon. Makrogoler kan forsøkes, men i mer alvorlige tilfeller tilsier retningslinjene at man først bør prøve kontaktlaksantia eller klyster. Ved rektumobstipasjon der fekalmassen ikke lar seg evakuere gjennom defekasjon, må behandler først forsøke å fjerne deler av massen manuelt med en finger, før det settes klyster for å fullføre tømmingen.
Svar: I den opprinnelige spørsmålsteksten viser innsender til en RELIS-artikkel fra 2015 som omhandler riktig bruk av avføringsmidler (1). Lesere som ønsker informasjon og anbefalinger om laksantia generelt, henvises til den artikkelen.
Generelt om væskeinntak ved obstipasjon
Rikelig væskeinntak blir ofte anbefalt som et selvstendig tiltak mot obstipasjon (2). Riktignok kan dehydrering forårsake obstipasjon (1), og væskeinntaket bør naturligvis alltid være stort nok til å forebygge dehydrering. Allikevel er det ikke sikre holdepunkter for at rikelig væskeinntak i seg selv forebygger forstoppelse (2). Å øke mengden fiber i kostholdet kan derimot ha en effekt, og effekten av fiber synes å kunne potenseres av økt væskeinntak (3). Enkelte forfattere mener at det ikke er grunnlag for å anbefale eldre å drikke mer enn det som føles komfortabelt, da overdrevent væskeinntak ikke sikkert er vist å ha en effekt mot forstoppelse (4).
Osmotisk virkende laksantia
Osmotisk virkende laksantia (eksempelvis laktulose og makrogoler) virker ved å øke vanninnholdet i avføringen. Dette gir avføringen større volum, hvilket stimulerer peristaltikk, og en bløtere konsistens som fasiliterer propulsiv transport i tarmen (5, 6).
Økt osmotisk konsentrasjon gjør at mindre vann blir absorbert fra tarminnholdet. Hvis den osmotiske konsentrasjonen blir høy nok, kan den osmotiske gradienten til og med reverseres slik at man i praksis får sekresjon av vann inn i tarmlumen (7, 8). Med andre ord kan man i teorien bli dehydrert hvis man bruker osmotisk virkende laksantia uten å drikke nok. Dehydrering er en risikofaktor for obstipasjon (1). Med mindre væsketap er et ønsket utfall, bør man minst få i seg den mengden væske som trengs for at organismens væskeregnskap skal å gå i null.
Hvor mye væske må man få i seg?
Makgrogoler
I preparatomtalen til Movicol oppgis det at man vil få en isoton oppløsning når en dosepose blandes med 125 ml vann. Da vil makrogolets bidrag til absorpsjon/sekresjon av vann i tarmen være netto null (6).
Laktulose
Preparatomtalen til Duphalac anbefaler at man drikker 1,5 til 2 liter daglig mens behandlingen pågår (9).
Ingen universell regel
Imidlertid er det viktig å understreke at graden av absorpsjon/sekresjon av vann i tarmen, avhenger av størrelsen og retningen på den osmotiske gradienten mellom tarmlumen og omkringliggende vev.
Osmotisk virkende laksantia har åpenbart en innvirkning på denne gradienten, men også andre faktorer spiller inn, slik som tarminnholdets volum og hvilken osmotisk konsentrasjon det i utgangspunktet har, samt organismens elektrolytt- og hydreringsstatus.
Med andre ord: selv om væske og osmotisk virkende laksantium inntas i mengder som i seg selv tilsvarer en isoton løsning, vil netto absorpsjon/sekresjon av vann i tarmlumen ikke nødvendigvis bli null, fordi det også kan foreligge andre faktorer som påvirker den osmotiske gradienten.
Væskebehovet vil naturligvis også avhenge av kroppsmasse og -sammensetning.
I visse situasjoner kan det derfor være aktuelt å drikke mer eller mindre enn preparatomtalene oppgir, for eksempel ved dehydrering eller væskerestriksjon.
Det er altså vanskelig å etablere en universell “regel” for hvor mye man må drikke hvis man bruker osmotisk virkende laksantia. Dette kan være en årsak til at retningslinjene vi har sett på, ikke gir eksplisitte føringer for væskemengde (1, 2, 5, 9).
Basert på rent teoretiske prinsipper kan det allikevel være mulig å si noe helt generelt om hvordan man kan tilnærme seg problemstillingen. Målet er å maksimere lakserende effekt, unngå dehydrering og, hos pasienter med væskerestriksjon, unngå overhydrering.
For pasienter uten væskerestriksjon sikrer man maksimal bløtgjørende/volumøkende effekt ved å innta et overskudd av væske. Skjønnsmessig kan det være fornuftig for geriatriske pasienter å innta mer av væsken på dagtid enn på kveldstid hvis nokturi er et problem.
For pasienter med væskerestriksjon er det vanskelig å forutsi den ideelle væskemengden, fordi denne antageligvis kan variere avhengig av pasientens helsetilstand og behov. Enhver væskemengde som overskrider pasientens væskebehov, vil i prinsippet bidra til at avføringen blir bløtere og mer voluminøs, samtidig som risikoen for overhydrering øker. Hvor mye ekstra væske man skal tilføre, vil avhenge hva som er viktigst å unngå av eksessiv væsketilførsel og forverring av forstoppelse.
Etter at man har startet behandlingen, vil eventuelle endringer i pasientens hydreringsstatus og diurese gi en pekepinn på om væskeinntaket har vært for lite eller unødvendig stort. Hvis urinproduksjonen blir mindre enn normalt, kan dette tyde på væsketap. Jo større urinproduksjon man får, jo mer sannsynlig er det at man har fått i seg nok væske til å maksimere den volumøkende og bløtgjørende effekten av osmotisk virkende laksantia.
Kan osmotisk virkende laksantia brukes ved etablert forstoppelse?
Begrepet “forstoppelse” kan defineres på ulike måter (5). Vi antar at det spørsmålsstiller lurer på, er om slike laksantia kan brukes ved rektumobstipasjon (dyschezi), altså når det foreligger en stor, kompakt fekalmasse i rektum som pasienten ikke klarer å presse ut (10).
Laktulose har ikke rektumobstipasjon som indikasjon (9).
Movicol har “avføringsstopp” som én av sine indikasjoner. Anbefalt dosering ved avføringsstopp er 8 doseposer i 1 liter vann. Preparatomtalen viser til en studie av 27 pasienter med avføringsstopp. 44 % fikk avføring etter én dags behandling, 85 % etter to dagers behandling, og 89 % etter 3 dagers behandling. Det er for øvrig ikke utført studier som sammenligner Movicol med andre behandlingsformer (f.eks. klyster) ved avføringsstopp (6).
Selv om makrogoler altså kan forsøkes ved avføringsstopp, er det ikke nødvendigvis den anbefalte og mest effektive behandlingen.
Retningslinjer for behandling av akutt forstoppelse og rektumobstipasjon
Retningslinjene til Norsk elektronisk legehåndbok anbefaler at akutt forstoppelse behandles med kontaktlaksantia eller klyster (10). UpToDate anbefaler stikkpiller som inneholder eksempelvis med glyserin eller bisakodyl (5).
Ved rektumobstipasjon anbefaler både NEL og UpToDate at behandler forsøker å fjerne deler av fekalmassen manuelt med en finger. Lidokain-gel anbefales for smøring og bedøvelse av endetarmen. Til slutt settes mineraloljeklyster for å evakuere den resterende fekalmassen (5, 10). Hvis dette ikke fungerer, anbefales mer invasive og kompliserte prosedyrer vi ikke diskuterer videre her (5).
Etter vellykket tømming startes forebyggende behandling i form av volumøkende midler (hvis dette ikke allerede er gjort), god hydrering og – hvis mulig – reduksjon av disponerende faktorer (10).
Referenser:- Myhr R. Riktig bruk av avføringsmidler. www.relis.no (Publisert: 20. november 2015)
- RAO SSC. Constipation in the older adult. Version 34.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 28. juli 2022).
- Anti M, Pignataro G et al. Water supplementation enhances the effect of high-fiber diet on stool frequency and laxative consumption in adult patients with functional constipation. Hepatogastroenterology 1998; 45(21) :727-32.
- Lindeman RD, Romero LJ et al. Do elderly persons need to be encouraged to drink more fluids? J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000; 55(7): M361-65.
- Wald A. Management of chronic constipation in adults. Version 43.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 22. mai 2024).
- Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Movicol. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 12. juni 2023).
- Liu LW. Chronic constipation: current treatment options. Can J Gastroenterol 2011; 25 Suppl B: 22B-28B.
- Whyte LA, Jenkins HR. Pathophysiology of diarrhoea. Paediatrics and Child Health 2012; 22(10): 443-7.
- Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Duphalac. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 24. mai 2022).
- Norsk elektronisk legehåndbok. Forstoppelse hos voksne. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 22. Desember 2021).