Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Sorbitol eller mannitol til CT- og MR-undersøkelser av tynntarm



Fråga: Et helseforetak arbeider med felles protokoller for CT- og MR-undersøkelser. Til MR og CT tynntarm brukes peroral sorbitolløsning på enkelte sykehus og mannitol på andre for å distendere tynntarmen. Det er vanskelig å finne god dokumentasjon om hvilken av disse som er mest gunstig i bruk. Helseforetaket lurer på om det er forskjell i bivirkningsprofil på dem. I tillegg dukker det regelmessig opp spørsmål i forhold til pasienter med diabetes. Kan både mannitol og sorbitol gis til pasienter med diabetes? Vil de påvirke blodsukkeret i ulik grad? Doseringer: Sorbitol: 100 ml sorbitolum liquidum blandes i 2 liter vann, drikkes over 1 time Mannitol: 400 ml Mannitol 150 mg/ml + 600 ml vann. Til sammen 1 liter væske (Gjelder pasienter over 18 år. Under 18 år: 300 ml mannitol + 700 ml vann), drikkes over 1 time.

Sammanfattning: Vi har ikke funnet gode sammenligninger av sorbitol og mannitol ved MR/CT-undersøkelser, men ser av litteraturen at begge stoffene er benyttet. Vi har ikke gått nærmere inn på effekt i forhold til billedkvalitet, da dette ligger utenfor vårt kompetanseområde. Både sorbitol og mannitol er sukkeralkoholer og vil kunne gi lignende gastrointestinale bivirkninger med flatulens, diaré, med mer. Sorbitol metaboliseres til fruktose og glukose og vil kunne gi noe blodsukkerstigning, selv om opptak fra tarm går sakte og glykemisk indeks er lav. Vi foreslår å konferere med andre fagmiljøer, som kliniske ernæringsfysiologer eller endokrinologer, når det gjelder mulig blodsukkerstigning og eventuelle kliniske effekter av dette. Mannitol absorberes i liten grad og metaboliseres ikke til glukose eller fruktose. Nedbrytning i tarm kan medføre at det dannes antennelige tarmgasser som i noen tilfeller har ført til alvorlig skade ved invasive prosedyrer med bruk av varmekilder (eks. koloskopi, diatermi). Det virker omdiskutert hvor stort problemet eventuelt er og vi kjenner ikke til om dette spørsmålet er diskutert i norske fagmiljøer. Vi finner ikke denne problematikken omtalt i oversikter eller retningslinjer som gjelder MR- og CT-undersøkelser som vi har gjennomgått, men må ta forbehold om at vi ikke har gjennomgått all litteratur på området.

Svar: Både sorbitol og mannitol er sukkeralkoholer. Sorbitol er en isomer av mannitol, de er strukturelt forskjellige på grunn av plassering av en hydroksylgruppe. Molekylvekten er derfor den samme, men forskjellen påvirker fysikalsk-kjemiske egenskaper som vannløselighet og smeltepunkt.

Det ble i 2017 publisert en europeisk retningslinje om MR- og CT-undersøkelse av tynntarm og kolon. Her omtales blant annet mannitol og sorbitol blant alternativene og det gis ikke nærmere anbefalinger om hvilket middel som bør velges (1).

Mannitol
Mannitol finnes i et godkjent preparat som osmotisk diuretisk middel, men ikke for distensjon av tynntarm. Ved intravenøs bruk blir mannitol i stor grad eliminert renalt uten å metaboliseres (2) og det er minimal omdannelse til glykogen i lever (3). Ved oralt inntak absorberes mannitol dårlig (2). I en oversiktsartikkel er glykemisk indeks og insulinemisk indeks for mannitol begge oppgitt til 0 (4). Preparatomtalen for Mannitol Baxter sier ikke noe om effekt på blodglukose eller forsiktighetsregler for diabetikere (1).

I en tidligere RELIS-utredning fra 2011 har vi kommentert at nedbrytning av mannitol i tarmlumen medfører dannelse av lettantennelige gasser som metan og hydrogen, og at dette gir risiko for gasseksplosjoner i tarmen ved prosedyrer som kan medføre antenning (som endoskopi og diatermi). Av den grunn har enkelte miljøer gått over til å bruke sorbitol (5). Dette er også omtalt i annen litteratur om mannitol. Vi ser av e-håndboken til OUS at det benyttes sorbitol ved MR av tynntarm (6). I en publikasjon fra 2022, som gjelder tarmtømming før koloskopi, kommenteres at mannitol ikke brukes til dette formålet i USA og Europa på grunn av rapporterte tilfeller av gasseksplosjon, men at de rapporterte tilfellene ligger langt tilbake i tid og at det ikke er beskrevet nye tilfeller i land der dette er i utstrakt bruk (7). De samme hovedforfatterne har publisert en studie av mannitol og polyetylenglykols effekter på gasskonsentrasjon i tarm før koloskopi og argumenterer med at dagens prosedyrer for tarmtømming og forberedelser før undersøkelse gjør at mannitol kan anses trygt å bruke (8). Eksplosjonsfare på grunn av gassdannelse etter inntak av mannitol er ikke nevnt i den europeiske retningslinjen for MR- og CT-undersøkelser som er nevnt over (1). En britisk multisenterstudie av pasienterfaringer og bildekvalitet ved bruk av mannitol eller polyetylenglykol for MR-undersøkelser omtaler ikke betenkeligheter knyttet til gassdannelse ved bruk av mannitol (9).

Sorbitol
Sorbitol inngår ikke som virkestoff i noen godkjente legemidler i Norge. Bruk av sorbitol ved undersøkelse av tynntarm er kommentert i en tidligere RELIS-utredning (10). Sorbitol absorberes sakte og det forventes minimal systemisk eksponering etter oralt inntak (ut fra oral bruk som avføringsmiddel). Sorbitol som kommer over i systemisk sirkulasjon metaboliseres raskt til fruktose og glukose (11,12) og det kan da gi hyperglykemi (4). I USA finnes det sorbitolholdige skyllevæsker til blæreskylling og disse har informasjon om mulig risiko for hyperglykemi (4). Kaloriinnholdet er estimert til 4 cal/g (5). I en oversiktsartikkel er glykemisk indeks for sorbitol oppgitt til 9 og insulinemisk indeks til 11 (3). Tolkning av glukoseeffekter av karbohydrater ligger utenfor vårt fagfelt, men etter det vi kan se fra generell litteratur er dette lave verdier i forhold til det man får fra kosthold. Ved peroralt inntak vil eventuell effekt på blodsukker avhenge av hvor mye som absorberes fra tarmen og om dette er i en størrelsesorden som kan ha klinisk relevans. Det er gjort studier som har vist et økt opptak av sukkeralkoholer hos pasienter med irritabel tarm, og det er mulig at det er en del individuell variasjon i absorpsjonsgraden (13). Siden problemstillingen ikke gjelder daglig inntak, men en engangseksponering i forbindelse med undersøkelse, er det mulig at en eventuell blodsukkerstigning vil ha begrenset klinisk betydning. Pasienter med diabetes kan eventuelt få beskjed om å følge med på blodsukkeret i ettertid.

Risiko for gastrointestinale bivirkninger
Etter det vi kan se finnes det lite litteratur som sammenligner effekt og bivirkninger av sorbitol og mannitol ved tarmundersøkelser. De beskrivelsene av bivirkninger vi finner for mannitol gjelder andre administrasjonsmåter enn peroralt inntak. Beskrivelser av bivirkningsrisiko for sorbitol gjelder primært bruk i næringsmidler. Både sorbitol og mannitol vil sannsynligvis medføre risiko for gastrointestinale bivirkninger som diaré, magesmerter, flatulens med mer (4,14), men vi har ikke holdepunkter for å vurdere om det er forskjell på stoffene. Det har vært diskutert om mannitol er trygt å bruke på grunn av gassdannelse i tarm under metabolisme av stoffet. Vi er usikre på hvordan fagmiljøene nå vurderer dette, men ut fra det vi kan se virker det primært å være et potensielt problem ved invasive undersøkelser eller inngrep.

Referenser:
  1. Taylor SA, Avni F, et al. The first joint ESGAR/ ESPR consensus statement on the technical performance of cross-sectional small bowel and colonic imaging. Eur Radiol 2017; 27: 2570-82.
  2. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Mannitol Baxter. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 3. august 2020).
  3. Tenny S, Patel R, Thorell W. Mannitol. StatPearls (Internet). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470392/ (Sist oppdatert: 8. juni 2024).
  4. Msomi NZ, Erukainure OL, Islam MS. Suitability of sugar alcohols as antidiabetic supplements: A review. J Food Drug Anal 2021; 29 (1): 1-14.
  5. RELIS database 2011; spm.nr. 2742, RELIS Nord-Norge
  6. Oslo universitetssykehus. e-håndboksdokument ID 14765 MR AB5 Tynntarm med drikke, UL. (Godkjent fra: 8. juni 2024). https://ehandbok.ous-hf.no/document/14765.
  7. Fiori G, Spada C, et al. Pharmacokinetics of oral mannitol for bowel preparation for colonoscopy. Clin Transl Sci 2022; 15: 2448-57.
  8. Carnovali M, Spada C, er al. Factors influencing the presence of potentially explosive gases during colonoscopy: Results of the SATISFACTION study. Clin Transl Sci 2023; 16 (5): 759-69.
  9. Bhatnagar G, Mallett S, et al. Influence of oral contrast type and volume on patient experience and quality of luminal distension at MR Enterography in Crohn’s disease: an observational study of patients recruited to the METRIC trial. European Radiology 2022; 32: 5075-85.
  10. RELIS database 2016; spm.nr. 11227, RELIS Vest
  11. Clinical Pharmacology database. Sorbitol. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Sist oppdatert: 20. September 2024).
  12. Hirsh D. Pharmaceutical excipients, Sorbitol. In: Medicines Complete. http://www.medicinescomplete.com/ (Sist oppdatert: 16. april 2024).
  13. Lenhart A, Chey WD. A systematic review of the effects of polyols on gastrointestinal health and irritable bowel syndrome. Adv Nutr 2017; 8: 587-96.
  14. Pharmaceutical excipients (online). Mannitol. In: Medicines Complete. https://www.medicinescomplete.com/ (Sist oppdatert: 16. april 2024).