Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Langvarig bruk av antipsykotika og smerteutvikling



Fråga: Lege spør om langvarig bruk av antipsykotika kan forårsake smerteproblematikk, spesielt nevropatiske smerter.

Sammanfattning: Diverse smerterelaterte bivirkninger er rapportert for ulike antipsykotiske virkestoffer. Årsaken til slike smerter synes å være ukjent. Vi har ikke funnet dokumentasjon på om behandlingens varighet påvirker sannsynligheten for å utvikle smerteproblematikk. Det er et paradoks at antipsykotika også er beskrevet å ha analgetisk effekt, og kan brukes nettopp mot kroniske smerter. Smerteopplevelse er høyst subjektiv og multifaktoriell. Kanskje kan ekstrapyramidale bivirkninger opplevelses som smertefulle for enkelte. Eventuelt kan smertene ha helt urelaterte årsaker, og den tidsmessige sammenhengen med bruk av antipsykotika tilfeldig.

Svar: Ekstrapyramidale bivirkninger

Det er veletablert at antipsykotika kan gi ekstrapyramidale bivirkninger, som kan arte seg på ulike måter (6, 7). Det er mulig å se for seg at muskelrigiditet, dystonier, akatisi og tardive dyskinesier kan bidra til eller forverre smerteproblematikk, eller oppleves som smertefullt i seg selv.

Bivirkningssøk
Ved et omfattende søk i Felleskatalogens bivirkningssøk der vi inkluderte alle antipsykotiske virkestoffer som i skrivende stund har markedsføringstillatelse i Norge og alle relevante smerterelaterte bivirkninger, fant vi følgende (1):

  • “Smerter” er oppført som en vanlig bivirkning av risperidon, ziprasidon og zuklopentiksol.
  • “Myalgi”, “artralgi”, “muskel-skjelettsmerter”, “smerter i ekstremitet” og lignende er oppført som vanlige bivirkninger av breksipiprazol, flupentiksol, klorprotiksen, olanzapin, paliperidon, risperidon og zuklopentiksol; mindre vanlige bivirkninger av lurasidon og ziprasidon; og forekommer med ukjent frekvens for aripiprazol og klozapin.
  • Hodepine er oppført som en svært vanlig eller vanlig bivirkning av flertallet av antipsykotiske virkestoffer.
  • “Abdominalsmerter”, “ubehag i magen” og lignende er vanlige bivirkning av aripiprazol, breksiprazol, lurasidon, paliperidon og risperidon.
  • I tillegg er flere andre smerterelaterte symptomer rapportert med varierende frekvens for ulike virkestoffer, slik som ryggsmerter, nakkesmerter, tannpine, øresmerter, smerter i svelget og/eller strupen, smerter i brystene med mer.
  • Nevropatiske smerter som sådan synes ikke å være omtalt for noen av virkestoffene.
Mange av disse bivirkningene er observert i kontrollerte studier, slik at det er holdepunkter for en årsakssammenheng mellom bruk av legemidlet og den oppgitte bivirkningen.

Bivirkninger spontanrapportert etter markedsføring (for eksempel de som forekommer med ukjent frekvens) trenger ikke nødvendigvis å peke på en årsakssammenheng.

I noen tilfeller er ikke “smerte” nærmere spesifisert, slik at det ikke er klart om det gjelder nyoppstått smerte, forverring av underliggende smertetilstander, smerte knyttet til ekstrapyramidale muskulære bivirkninger eller annet.

Analgetisk effekt av antipsykotika
Interessant nok er flere antipsykotika også beskrevet å ha analgetiske effekter, og blir brukt i behandling av kroniske smertetilstander og til smertelindring hos intuberte pasienter (2–4).

Hva skyldes smertene?
Som vi har sett har ulike former for smerte blitt rapportert som bivirkninger av antipsykotika. Allikevel er smerte ikke listet opp som karakteristiske bivirkninger av antipsykotika i Norsk legemiddelhåndbok eller UpToDates monografier om første- og andregenerasjons antipsykotika (5–7).

Selv om det kan være en årsakssammenheng mellom bruk av antipsykotika og enkelte smertetilstander, har vi ikke funnet litteratur diskuterer slike smerter og deres underliggende mekanismer, særlig tatt i betraktning at enkelte antipsykotika også har smertestillende effekt.

Spørsmålsstiller lurer på om langvarig bruk av antipsykotika kan føre til smerteproblematikk. Vi har ikke funnet noen nærmere diskusjon av smerteproblematikk ved langvarig bruk av antipsykotika eller dokumentasjon på om forekomsten av slike bivirkninger øker med behandlingens varighet. Det er imidlertid en økende risiko for ekstrapyramidale bivirkninger/dystonier ved langvarig bruk av antipsykotika (8), og dette vil også kunne medføre smerter i muskler og ledd.

Vi ønsker allikevel å komme med noen innspill som kanskje kan være nyttige selv om de ikke direkte svarer på spørsmålet.

Årsakssammenheng?
Man må alltid ta høyde for at symptomer kan oppstå samtidig med bruk av et legemiddel, eventuelt etter langvarig bruk, uten at de nødvendigvis er forårsaket av legemidlet.

Tidsmessige korrelasjoner kan i visse tilfeller skyldes konfunderende faktorer (for eksempel pasientens underliggende helseproblemer eller livsførsel). Eventuelt kan symptomene være fullstendig urelaterte til legemidlet, og den tidsmessige sammenhengen tilfeldig.

Det er utviklet flere verktøy (scoringsskjemaer) for å vurdere sannsynligheten for en årsakssammenheng mellom bruk av legemidler og oppståtte symptomer hos enkeltpasienter. Vurderingen er imidlertid vanskelig hvis det er snakk om bivirkninger som utvikler seg gradvis over lang tid, og særlig hvis bivirkningene er irreversible av natur. Et vanlig kriterium for å vurdere årsakssammenheng er å se om pasienten blir bedre ved seponering, men dette er ikke alltid heldig å forsøke hvis mistanken ikke er sterk og bivirkningene uttalte.

Smerters subjektive natur
Smerte er et subjektivt fenomen som kan ha både somatiske (nociseptive), emosjonelle og kognitive komponenter. Opplevelsen av smerte moduleres av pasienters tanker, forestillinger og forventninger, og kan til og med oppstå i fravær av nociseptive signaler fra kroppen. Det kan antageligvis være stor variasjon i hvordan pasienter tolker og beskriver kroppslige og mentale fenomener, hvilket gjør det vanskelig for utenforstående å vite sikkert hva den enkelte pasients smerter skyldes og hvordan de best kan håndteres (9, 10).

Referenser:
  1. Felleskatalogen. Bivirkningssøk. https://www.felleskatalogen.no/medisin/bivirkningssok/ (Søk: 1. november 2024).
  2. Seidel S, Aigner M et al. Antipsychotics for acute and chronic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013; 2013(8): CD004844.
  3. Jimenez XF, Sundararajan T et al. A systematic review of atypical antipsychotics in chronic pain management: Olanzapine demonstrates potential in central sensitization, fibromyalgia, and headache/migraine. Clin J Pain 2018; 34(6): 585–91.
  4. Fuchs B. Sedative-analgesia in ventilated adults: Medication properties, dose regimens, and adverse effects. Version 76.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 31. mai 2024).
  5. Norsk legemiddelhåndbok. L5.2 Antipsykotika. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 23. August 2024).
  6. Jibson MD. First-generation antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and comparative side effects. Version 35.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 13. juni 2024).
  7. Jibson MD. Second-generation antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and comparative side effects. Version 52.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 23. oktober 2024).
  8. Weng J, Zhang Y et al. Study on risk factors of extrapyramidal symptoms induced by antipsychotics and its correlation with symptoms of schizophrenia. Gen Psychiatr 2019; 32(1): e100026.
  9. Wideman TH, Edwards RR et al. The multimodal assessment model of pain: A novel framework for further integrating the subjective pain experience within research and practice. Clin J Pain 2019; 35(3): 212–21.
  10. Gilam G, Gross JJ et al. What is the relationship between pain and emotion? Bridging constructs and communities. Neuron 2020; 107(1): 17-21.