Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Metylfenidat – oppdeling av døgndose



Fråga: Lege lurer om det er mulig å dele opp døgndosen av metylfenidat kapsel med modifisert frisetting i 3–4 enkeltdoser. En pasient opplever angst ved enkeltdoser på 30 mg, og ønsker heller å bruke 20 + 10 + 10 + 10 mg henholdsvis kl. 6, 10, 13 og 16. Han opplever da at effekten forlenges, at søvnen bedres, og at bivirkningene reduseres. Det opplyses om at pasienten tidligere har hatt cannabisavhengighet, og dokumenterer rusfrihet ukentlig over 6 måneder.

Sammanfattning: Ifølge preparatomtalen skal det i utgangspunktet bare gis en dose av metylfenidat kapsel med modifisert frisetting per døgn. Hvis det å dele opp døgndosen i flere enkeltdoser gjør at en pasient får bedre og jevnere effekt og mindre bivirkninger, kan det være mulig å gjøre dette. Selv om det kan fungere for enkelte pasienter, må man være klar over at oppdeling av døgndosen kan gi en mer uforutsigbar farmakokinetikk. Uansett er det viktig at pasienten følges tett med hensyn til effekt og bivirkninger ved et slikt regime. Mulige alternativer til det å ta mange smådoser av metylfenidat kapsel med modifisert frisetting kan være å gå over til metylfenidat depottablett eller (lis)deksamfetamin, som begge forventes å gi lengre effekt.

Svar: Sentralstimulerende ved tidligere rusmiddelavhengighet

I henhold til Nasjonal faglig retningslinje for utredning og behandling av ADHD kan sentralstimulerende legemidler forskrives til pasienter med tidligere rusmiddelavhengighet, gitt at rusfrihet dokumenteres i 3 måneder (1).

Oppdeling av døgndose

Preparatomtalen til Ritalin kapsler med modifisert frisetting oppgir at det skal doseres én gang daglig, og at det kan gis døgndoser opp til 80 mg (2).

Det er imidlertid ikke gitt at enhver pasient vil respondere bedre på produsentens doseringsanbefalinger enn på et individtilpasset behandlingsregime, og man er ikke lovpålagt å følge disse anbefalingene til punkt og prikke hvis man mener at det ikke er det beste for den enkelte pasient.

Hvis en pasient opplever at det å dele opp døgndosen i flere, mindre enkeltdoser gir bedre effekt og færre bivirkninger på kort og lang sikt, er det vanskelig å argumentere kategorisk for at dette er noe man ikke kan gjøre.

Serumkonsentrasjoner ved oppdelt døgndose

Rent hypotetisk kan det være mulig å dele opp døgndosen på en måte som gir jevnere serumkonsentrasjon av metylfenidat gjennom døgnet og en lavere maksimumskonsentrasjon. Som vi skal se kan det allikevel være vanskelig å få dette til på en forutsigbar måte i praksis.

Kapsler med modifisert frisetting (f.eks. Ritalin kapsel, Equasym Depot og Medikinet) og depottabletter (f.eks. Concerta, Delmosart og Metylfenidat Medical Valley) forlenger ikke simpelthen halveringstiden. Snarere er preparatene formulert slik at man først får en topp i plasmakonenstrasjon etter 1–2 timer, og en ny topp etter 5–7 timer (modifisert frisetting) eller 6–8 timer (depotkapsel) (2–4).

Oppdeling av døgndosen vil dermed gi mange topper gjennom døgnet, og disse kan altså inntreffe på noe varierende tidspunkter. I teorien kan toppene til påfølgende doser havne mellom toppene til forutgående doser, slik at man får en jevn tid-konsentrasjon-kurve, men de kan også havne oppå hverandre og kombineres til høyere topper. Det er derfor ikke gitt at tid-effekt-kurven blir lik fra dag til dag, eller at et doseringsregime som fungerer for én pasient lar seg overføre til en annen.

Alternativer til å dele opp døgndosen

Som sagt kan det hende at oppdeling av døgndoser fungerer bedre enn å ta en større enkeltdose for noen pasienter. Selv om det ikke er i henhold til godkjent preparatomtale, er det ikke nødvendigvis uforsvarlig å tilpasse et slikt behandlingsregime hvis det er det som faktisk fungerer best og gir minst bivirkninger.

Allikevel vil vi nevne alternative tilnærminger som også kan forsøkes hvis man er i tvil og for sin egen del ønsker å følge preparatomtalene til punkt og prikke.

Én mulighet kan være å gå over til depottablett, som gir mer langvarig effekt. Kapsler med modifisert frisetting gir omtrent samme farmakokinetikk som å ta to hurtigvirkende tabletter med 4 timers mellomrom (2). Depottabletter gir også to topper, men den andre toppen er såpass bred at farmakokinetikken alt i alt kan sammenlignes med å ta tre hurtigvirkende tabletter med 4 timers mellomrom (4).

Lisdeksamfetamin og deksamfetamin kan også være mulige alternativer. Deksamfetamin har en halveringstid på omtrent 11 timer (5), versus 2 timer for metylfenidat (2), og forventes derfor å gi mer langvarig og stabil effekt. Hvorvidt den enkelte pasient tolererer (lis)deksamfetamin bedre enn metylfenidat med tanke på bivirkninger, er et annet hensyn som må vurderes individuelt.

Referenser:
  1. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje. ADHD. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/ (Sist oppdatert: 13. juni 2018).
  2. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Ritalin kapsler med modifisert frisetting. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 3. oktober 2022).
  3. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Concerta. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 26. september 2022).
  4. U.S. Food and Drug Administration (FDA). Label information Concerta. https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/ (Godkjent: 13. oktober 2023).
  5. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Aduvanz. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 2. februar 2024).