Frågedatum: 2024-11-26

RELIS database 2024; id.nr. 17971, RELIS Sør-Øst

Komorbid ADHD og bipolar lidelse

Fråga: En lege i psykiatrien har spørsmål angående medikamentell behandling hos pasienter med komorbid ADHD og bipolar lidelse. Hva anbefales når det gjelder valg av ADHD-medisiner hos denne gruppe pasienter? Er Strattera (atomoksetin) bedre som førstevalg ved bipolar lidelse? En del av pasientene bruker benzodiazepiner. Er det forenlig med sentralstimulerende medisiner og benzodiazepiner?

Sammanfattning: Ved komorbid bipolar lidelse og ADHD er det anbefalt å stabilisere bipolar lidelse først, før eventuell vurdering av oppstart med medisiner mot ADHD. Ved fortsatt indikasjon for legemiddelbehandling av ADHD, er sentralstimulerende angitt som førstevalg ifølge de kildene vi har sett i. Ifølge litteraturen kan det virke som at atomoksetin muligens kan ha noe lavere risiko for psykose og mani sammenlignet med sentralstimulerende legemidler, og metylfenidat kan muligens ha noe lavere risiko igjen sammenlignet med lisdeksamfetamin. Samtidig bruk av benzodiazepiner og sentralstimulerende legemidler bør unngås.

Behandlingsansvarlig lege må gjøre en grundig klinisk vurdering for å avgjøre riktig behandling i hvert enkelt tilfelle, blant annet basert på pasientens sykehistorie, symptomer og risiko for bivirkninger.

Svar: I vår søkbare database har RELIS tidligere publisert spørsmål om behandling av ADHD ved samtidig bipolar lidelse, og vi viser til to av disse svarene i sin helhet, som også sendes som vedlegg til spørsmålsstiller (1,2). Et viktig poeng er å først sikre god behandling av bipolar lidelse med stemningsstabiliserende medisiner, før man eventuelt vurderer oppstart av behandling med legemidler mot ADHD (1,2).

I retningslinjene fra BMJ Best Practice for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) er det skrevet et eget avsnitt om ADHD og komorbide psykiatriske diagnoser som depresjon, bipolar lidelse og angst: “For patients presenting with symptoms of a mental health disorder such as depressive, bipolar, or anxiety disorder, in addition to adult ADHD symptomatology, the first step is typically to provide treatment for the non-ADHD condition(s).” (3).

Valg av medisin mot ADHD ved komorbid bipolar lidelse
I tilfeller hvor pasienter har behov for medikamentell behandling mot ADHD etter initial stabilisering av bipolar lidelse, er sentralstimulerende medikamenter angitt som førstevalg i flere kilder (1,3-5).

I oppslagsverket UpToDate er det angitt at risikoen for utløsing av maniske symptomer hos individer som behandles med sentralstimulerende medisiner ser ut til å bli redusert dersom pasienten også bruker stemningsstabiliserende legemidler og har en stabil bipolar lidelse. Det vises til en retrospektiv analyse av data fra Sveriges nasjonale helseregister, hvor voksne med bipolar lidelse som startet behandling med metylfenidat uten å bruke stemningsstabiliserende legemidler hadde en økt risiko for behandlingsutløst mani (hazard ratio 6.7, 95% CI 2.0-22.4), mens voksne som allerede var stabilisert med stemningsstabiliserende behandling ikke hadde det (hazard ratio 0.6, 95% CI 0.4-0.9) (5).

I “Nasjonal faglig retningslinje for utgreiing og behandling av bipolare lidelser” anbefales det at pasienter med komorbid bipolar lidelse og ADHD bør få tilbud om behandling av begge. Legemidler som brukes mot hyperkinetiske lidelser kan som oftest kombineres med legemidler mot bipolare lidelser uten større problemer, og sentralstimulerende medikamenter kan forsøkes i tillegg til behandling for bipolar lidelse der dette vurderes aktuelt (4). Atomoksetin eller andre ikke-stimulerende medisiner for ADHD er ikke spesifikt omtalt.

Hvis pasienter fortsatt har vedvarende behandlingskrevende symptomer på ADHD til tross for at den bipolare lidelsen er stabilisert med medikamenter, anbefaler BMJ Best Practice å starte multimodal behandling for ADHD tilsvarende anbefalinger for pasienter som ikke har bipolar lidelse. I tillegg til psykoedukasjon og psykoterapi, er metylfenidat og lisdeksamfetamin generelt angitt som førstevalg ved behov for medikamentell behandling, mens deksamfetamin eller atomeksetin er andrevalg (3).

Videre er det skrevet: “In patients with bipolar disorder, caution is recommended with use of antidepressants and closely related agents (such as atomoxetine) due to the risk of such agents inducing mood cycling. Stimulant medication (methylphenidate or amfetamine salt preparation) treatment is not contraindicated with concurrent antidepressant or mood-stabiliser treatment. Stimulant use also carries risk of mood-cycling induction, so caution is recommended, particularly with use in patients with bipolar illness. Stimulants can additionally worsen anxiety and cause insomnia. Any of these effects could be detrimental to the patient with significant mood and/or anxiety symptoms, and careful, ongoing monitoring for the emergence of such medication effects is important.” (3).

Behandlingsansvarlig lege må alltid gjøre en grundig klinisk vurdering for å avgjøre hvilken legemiddelbehandling som er passende for den enkelte pasient ved komorbid ADHD og bipolar lidelse, hvor behandlingen må tilpasses pasientens spesifikke behov og tilstand.

Medisiner mot ADHD og risiko for psykose og mani
I en av RELIS sine tidligere utredninger som så på legemidler mot ADHD og risiko for psykose og mani, var konklusjonen; “Ut fra tilgjengelig litteratur kan det virke som at atomoksetin muligens kan ha noe mindre risiko for psykose og mani sammenlignet med sentralstimulerende legemidler, samt at metylfenidat muligens kan ha noe lavere risiko igjen sammenlignet med lisdeksamfetamin. Grunnet begrenset litteratur påpekes det at dette likevel er meget usikkert og at det uansett vil være vanskelig å forutse bivirkningsprofil hos den enkelte pasient.” (2). Vi viser som sagt til denne utredningen for utdypende informasjon. Samtidig har studier vist at prosentandelen som har positive effekter er høyest ved utprøving med sentralstimulerende midler sammenliknet med atomoksetin (og guanfacin) i befolkningsgruppen generelt (7).

Samtidig bruk av benzodiazepiner og sentralstimulerende bør unngås
Ifølge Lommerus, en håndbok utviklet av Haukeland universitetssykehus for helsepersonell som arbeider med rusmedisinske problemstillinger, bør behandling med benzodiazepiner og sentralstimulerende ADHD-medisin som hovedregel unngås. Nedtrapping av benzodiazepiner bør derfor gjennomføres før oppstart av sentralstimulerende medisiner (8).

Dette begrunnes med at sentralstimulerende legemidler sannsynligvis kan gi nedsatt effekt av benzodiazepiner og økt behov for høyere doser. Omvendt kan benzodiazepiner sannsynligvis gi nedsatt effekt av sentralstimulerende legemidler. Langvarig og regelmessig bruk av benzodiazepiner kan øke risikoen for bivirkninger som svekket kognitiv funksjon, nedstemthet, angst og aggresjon, som kan forveksles med symptomer på ADHD. I tillegg kan benzodiazepiner redusere impulskontroll og dømmekraft, noe som kan medføre økt risiko for tilbakefall til problematisk rusmiddelbruk (8).

1. RELIS database 2023; spm.nr. 16474, RELIS Vest (www.relis.no).
2. RELIS database 2023; spm.nr. 16816, RELIS Sør-Øst (www.relis.no).
3. Attention deficit hyperactivity disorder in adults. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert 4. juni 2024)
4. Helsedirektoratet. Nasjonal fagleg retningslinje for utgreiing og behandling av bipolare lidingar (IS-1925). https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/ (Sist oppdatert: 17. juni 2022).
5. Brent D, Bukstein O et al. Attention deficit hyperactivity disorder in adults: Treatment overview. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 10. august 2023)
6. RELIS database 2022; spm.nr. 15758, RELIS Vest (www.relis.no).
7. Helsedirektoratet. Behandling og oppfølging av ADHD/ Hyperkinetisk forstyrrelse. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/adhd/behandling-og-oppfolging-av-adhd-hyperkinetisk-forstyrrelse (Sist oppdatert: 1. april 2022).
8. Lommerus (Helse Bergen). ADHD og rus. https://metodebok.no. (Sist oppdatert: 20. desember 2023).