Maksimaldose av levodopa
Fråga: Lege spør om hva som er maksimale, trygge dose av levodopa pr. døgn ved Parkinsons sykdom. Legen pleier å følge doseringsanbefalingene og maksimaldosene som er angitt i Felleskatalogen.
Bakgrunn for spørsmålet er en pasient som på egenhånd har dosert Madopar 25/100 (100 mg levodopa og 25 mg benserazid pr kapsel) opp til 1x12,5 kapsler og har det bra med den dosen. Legen har kjennskap til at noen doserer over 900 mg levodopa/døgn, men det virker å være tvil om hva man anser som absolutt maksimal dose. Hun har også sett noe litteratur som sier opptil 4000 mg/døgn, men er bekymret for f.eks. arrytmi ved høy dose.
Svar: Oppsummering Vi har ikke funnet én spesifikk døgndose av levodopa som anses som trygg for alle pasienter og alle preparater. Noen kilder oppgir en anbefalt maksimal dosering mens andre ikke gjør det eller er mindre tydelige i sine råd om hva som anses som øvre doseringsområde. Hva som anses som maksimal dosering kan også ha sammenheng med hvilken administrasjonsmåte (legemiddelform) som benyttes fordi biotilgjengeligheten kan variere mellom ulike legemiddelformer. Det anbefales derfor å forholde seg til produktinformasjonen for det eller de preparater og spesifikke legemiddelformer som den enkelte pasient behandles med. Ved bruk av høye doser er det viktig å monitorere pasienten nøye med tanke på både effekt og utvikling av eventuelle bivirkninger.
BAKGRUNN Doseringen av levodopa er individuell. Døgndosen fordeles gjerne på 3-4 doseringstidspunkter pr. dag og man kan kombinere ulike legemiddelformer (vanlige tabletter, depottabletter) for å få best mulig effekt for den enkelte pasient. Ved kombinasjon med dekarboksylasehemmer kan levodopa-dosen ofte reduseres samtidig som risiko for bivirkninger som kan tilskrives dannelse av dopamin ekstracerebralt blir lavere. Kombinasjon med andre legemidler kan også medføre at dosen levodopa kan reduseres.
Angivelse av maksimal dosering i utvalgte kilder
Vi vil nedenfor angi hva som er beskrevet om øvre dosering i enkelte kilder (ikke en fullstendig gjennomgang):
Informasjon i preparatomtalen for Madopar 25/100 kapsler: Den godkjente, norske preparatomtalen (som Felleskatalogen er basert på) angir at doseringen av preparatet er individuell og det angis ingen spesifikk maksimal dose for levodopa (1). I avsnittet om dosering og administrasjonsmåte angis at optimal dose vanligvis er 400-800 mg levodopa og 100-200 mg benserazid, fordelt på 3 eller flere daglige doser, men at ytterligere doseøkning kan gjøres. Senere (under delavsnittet «Ved overgang fra kapsler eller oppløselige tabletter til depotkapsler») omtales en døgndose på 1500 mg som en øvre dose ved bruk av depotkapsler før man eventuelt bytter tilbake til vanlige kapsler dersom pasienten ikke har tilstrekkelig effekt av denne dosen. Depotkapslene har dårligere biotilgjengelighet enn vanlige kapsler og doseres derfor høyere (1).
Informasjon i preparatomtalen for Duodopa 20 mg/ml + 5 mg/ml intestinalgel: Duodopa er en gel til kontinuerlig intestinal administrering som inneholder levodopa og karbidopa. Maksimal anbefalt daglig dose er 200 ml, som tilsvarer 4000 mg levodopa. Ved bruk av slike doser henvises det til informasjonen i preparatomtalens avsnitt 4.4. Advarsler og forsiktighetsregler. Videre angir preparatomtalen at i svært sjeldne tilfeller kan enda høyere dose være nødvendig (2)
Informasjon i to amerikanske kilder: I USA benyttes karbidopa, og ikke benserazid, som dekarboksylasehemmer (3). Karbidopa finnes også i flere preparater på det norske markedet.
Kilden Drugs.com angir følgende om doseringsområde for depotpreparater med levodopa og karbidopa (4): Most patients will require levodopa 400 to 1600 mg/day in divided doses every 4 to 8 hours during waking hours; doses of 2400 mg/day at intervals of less than 4 hours have been used, but are generally not recommended.
En annen kilde, Clinical Pharmacology, angir 2000 mg levodopa som maksimale døgndose ved bruk av vanlige kapsler/tabletter (ikke depotformuleringer) (5).
Bivirkningsrisiko
Preparatomtalen for Madopar angir at bivirkninger ofte skyldes den sentrale nevrofarmakologiske aktiviteten av dopamin. Bivirkninger minskes vanligvis ved dosereduksjon. De vanligste er koreiforme, dystoniske og andre involuntære bevegelser. Muskelrykninger og blefarospasmer kan tas som tidlig tegn på at dosereduksjon bør vurderes. For hjertesykdommer er det angitt at hjertearytmier oftest kan behandles med betablokker (1).
NevroNel angir at man skal bruke laveste effektive dose av levodopa og at risikoen for dyskinesier øker ved høye doser (6).
Referenser:- Direktoratet for medisinske produkter (DMP). Preparatomtale (SPC) Madopar 25/100 mg kapsler. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 12. november 2024).
- Direktoratet for medisinske produkter (DMP). Preparatomtale (SPC) Duodopa 20 mg/ml + 5 mg/ml intestinalgel. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 27. oktober 2023).
- Spindler MA. Initial pharmacologic treatment of Parkinson disease. Version 72.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 15. juli 2024).
- Drugs.com. Carnitor (Oral, Intravenous). Carbidopa/Levodopa Dosage Carbidopa / Levodopa Dosage Guide + Max Dose, Adjustments - Drugs.com (lest 2. desember 2024).
- Clinical Pharmacology 2024 database. Carbidopa; Levodopa. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (2. desember 2024).
- Norsk elektronisk legehåndbok Nevrologi (NevroNEL). Parkinsons sykdom. Parkinsons sykdom - NEL - Norsk Elektronisk Legehåndbok (Sist oppdatert: 28. oktober 2022).