Bivirkninger av zoledronsyre og denosumab
Fråga: En kvinne på 70 år fikk Aclasta (zoledronsyre), men ble etter én behandling diagnostisert med stående benbrudd med benmargsødem. Dette ble ikke påvist på MR. Pasienten mener at det dreier seg om en bivirkning av behandlingen. Hun har svært sterke smerter fra kne til lyske, men er ellers i god form.
Fosamax (zoledronsyre) er kontraindisert, og pasienten har nå fått resept på Prolia (denosumab). Farmasøyten spør på vegne av pasienten om risiko for disse bivirkningene ved bruk av Prolia er på samme nivå (som zoledronsyre).
Svar: Oppsummering Denosumab og zoledronsyre er to ulike virkestoffer med ulik virkningsmekanisme, men begge virker på osteoklastene. De har er en del sammenfallende bivirkninger som muskel- og skjelettsmerter og smerter i ekstremiteter. På gruppenivå er det ikke sett noen forskjell i risiko for bivirkninger for de to virkestoffene. Generelt kan vi ikke vurdere risiko for bivirkninger for enkeltpasienter for de to behandlingene opp mot hverandre.
Bakgrunn
Ifølge preparatomtalen (SPC) for Prolia (denosumab) er det rapportert om bivirkninger som muskel-skjelettsmerter og smerter i ekstremitet (svært vanlige), og atypisk lårbensfraktur og kjeveosteonekrose (sjeldne) (1). Atypiske subtrokantære frakturer og frakturer i diafysen i lårbenet er sjeldne bivirkninger også av Aclasta (zoledronsyre). Artralgi, myalgi, ryggsmerter, skjelettsmerter og smerter i ekstremitet er vanlige bivirkninger av zoledronsyre (2).
Ulike virkningsmekanismer
Begge legemidlene virker på osteoklastene på litt forskjellig måte. Zoledronsyre virker ved å hemme osteoklastmediert benresorpsjon. Zoledronsyre binder til enzymet farnesylpyrofosfatsyntase (FPP-syntase) på osteoklastene, og hemmer på den måten osteoklastaktiviteten og nedbrytning av benvevet. I tillegg kan zoledronsyre indusere apoptose i osteoklaster, noe som ytterligere reduserer benresorpsjonen (2,3).
Denosumab er et humant monoklonalt antistoff (IgG2) som bindes med høy affinitet og spesifisitet til RANKL (receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand), en viktig regulator av osteoklastenes benresorpsjon. Når RANKL/ RANK-reseptor-interaksjonen på den måten forhindres, hemmes osteoklastdannelse, -funksjon og -overlevelse, slik at benresorpsjonen reduseres i benvevet (1,3).
Bivirkningsrisiko
En artikkel omtaler det som er kjent om bivirkninger av denne type legemidler. Ifølge artikkelen kan intravenøs bisfosfonatbehandling føre til en forbigående akuttfase-reaksjoner som gradvis avtar, og vanligvis varer i 48 til 72 timer etter infusjon. Disse reaksjonene inkluderer myalgi, artralgi, feber og influensalignende symptomer. Atypiske lårbensbrudd (AFF) er ifølge artikkelen en sjelden og alvorlig komplikasjon knyttet til langvarig bruk av antiresorptiv behandling (4). Ut fra opplysningene i saken skal pasienten ha blitt diagnostisert med benbrudd etter kun en behandling.
En studie har sammenlignet effekt og sikkerhet (risiko for bivirkninger) for blant annet zoledronsyre og denosumab. Studien viste at det ikke var noen signifikant forskjell i forekomsten av alvorlige bivirkninger og legemiddelrelaterte bivirkninger mellom zoledronsyre, denosumab, ibandronsyre, teriparatid og placebo. Zoledronsyre var assosiert med en høyere risiko for bivirkninger enn de andre legemidlene, sammenlignet med placebo (5).
Vi kan ikke, basert på virkningsmekanismene, slutte noe mer om risiko for bivirkninger av denosumab i forhold til zolendronsyre. Risiko for bivirkninger hos den enkelte pasient vil være vanskelig å forutsi. I tillegg er det i dette tilfellet usikkert om det er legemiddelet eller annet som er årsaken til pasientens symptomer.
Generelt vil en bivirkning som inntreffer i forbindelse med behandling med ett legemiddel ikke nødvendigvis behøve å inntreffe med andre legemidler, selv om bivirkningen har blitt rapportert tidligere for begge.
Referenser:- Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Prolia. https://www.legemiddelsok.no/ (Sett: 4. desember 2024).
- Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Aclasta. https://www.legemiddelsok.no/ (Sett: 4. desember 2024).
- Clinical Pharmacology database. Zoledronic Acid, Denosumab. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Sett: 10. desember 2024). Jara MA, Varghese J et al. Adverse events associated with bone-directed therapies in patients with cancer. Bone. 2022 May;158:115901.
- Wang WY, Chen LH, et al. Drug efficacy and safety of denosumab, teriparatide, zoledronic acid, and ibandronic acid for the treatment of postmenopausal osteoporosis: a network meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2023 Sep;27(17):8253-8268.