Ventrikulære ekstrasystoler (VES)/Premature ventrikulære komplekser (PVC) og metoprolol administrering og dosering.
Fråga: Lege ønsker informasjon angående en pasient med ventrikulære ekstrasystoler som i mange år har brukt metoprololsuksinat, Selo-Zok 25 mg. Ved siste kontroll på OUS fikk hun beskjed om å bruke det ved behov. Hun vil gjerne bare ta en halv, av og til. Er det ok?
Sammanfattning: Vi kan ikke gi noen klinisk vurdering i dette tilfellet om Selo-Zok 12.5 mg vil være en adekvat dosestyrke for den aktuelle pasienten. Se vår vurdering ovenfor. Dette blir en klinisk, elektrofysiologisk vurdering med også eventuelt andre supplerende undersøkelser som behandlende lege må gjøre.
For øvrig utifra en vurdering av selve administrering av legemidlet SeloZok kan vi bekrefte at man kan dele en tablett Selo-Zok 25 mg da denne har en delestrek som ved deling vil gi Selo-Zok 12.5 mg (1/2 tablett).
Svar: Premature ventrikulære komplekser (PVC) eller såkalte ventrikulære ekstrasystoler (VES) PVC/VES har sitt opphav fra ventrikulært myokard. Disse arytmiene er vanlige og foreligger i et bredt spektrum av den vanlige populasjonen både de uten strukturelle hjertesykdommer og de med forskjellige hjertesykdommer uavhengig av alvorlighetsgrad. Tilstanden foreligger oftere hos eldre pasienter, pasienter med komorbiditeter, men også hos pasienter som monitoreres over lengre tid.
Angående prevalens har man sett at hos pasienter uten kjent hjertesykdom har premature ventrikulære komplekser (PVC) blitt sett hos omtrent 1 prosent av pasientene som fikk et rutinemessige 12-avlednings elektrokardiogrammer (EKG) med en varighet på 30 til 60 sekunder og opptil 6 prosent av EKG-er med to minutters varighet. Til sammenligning, når 24-timers ambulatorisk overvåking brukes, har opptil 80 prosent av tilsynelatende friske personer sporadiske PVC-er. Forekomsten av hyppige PVC-er som utgjør mer enn 20 prosent av de totale hjerteslagene er sjelden, sett hos mindre enn 2 prosent av pasientene. Det er en aldersrelatert økning i forekomsten av PVC-er hos normale individer og de med underliggende hjertesykdom. Forekomsten av PVC-er øker med alderen og i nærvær av andre faktorer, som raskere sinusrytme, hypokalemi, hypomagnesemi og hypertensjon. Det anses generelt at et 'normalt antall' PVC-er hos en voksen er mindre enn 500 per 24 timer (1,2).
Invasive undersøkelser er sjeldent utført på pasienter med ukompliserte PVC det foreligger derfor som regel lite informasjon om mekanismen bak den enkelte VES. Vi vet at f.eks reentry-mekanismer kan være en vanlig årsak hos pasienter med strukturelle hjertesykdommer hos pasienter med tidligere infarkter. Reentry PVC fremtrer ved ledningsforsinkelser og ensrettet blokk. En annen mekanisme er unormal automatisitet som er mer vanlig ved elektrolyttforstyrrelser eller iskemier. Disse tilstandene senker den diastole transmembrane spenningen som resulterer i en prematurt depolarisering. Hovedstedet for utvikling av PVC-er på grunn av unormal automatikk er Purkinje-fiberlage. Til slutt kan mekanismen bak PVC være «trigget/utløst» mekanisme. Dvs tidlige (fase 3 av aksjonspotensialet) eller sene (fase 4) etterdepolariseringer kan oppstå i Purkinje-celler eller i det ventrikulære myokardiet på grunn av en rekke forhold: hypokalemi, iskemi, infarkt, kardiomyopati, overskudd av kalsium og legemiddelgiftighet (som digoksin eller midler som forlenger repolarisering eller QT-intervallet). Hvis repeterende fyring tillater disse etter depolariseringene å nå terskelpotensialet, vil PVC-er bli generert og kan vedvare hvis de rette forholdene er til stede (1). RELIS har ingen mulighet til å vurdere mekanismen bak den aktuelle VES.
De fleste pasienter med VES opplever ingen symptomer, pasientene som har symptomer opplever vanligvis palpitasjoner og svimmelhet. VES fører sjelden til kompromittering av hemodynamiske forhold unntatt hos pasienter med alvorlig nedsatt venstre ventrikkel funksjon eller dersom de er assosiert med en underliggende bradykardi. Synkoper kan sees i sjeldne tilfeller. Generelt anbefales det å finne korrigerbare årsaker eller utløsere gjennom klinisk historie. Dvs. spørre om mulige underliggende kardiovaskulære sykdommer, men også om bruk av alkohol eller koffeinholdige drikker, eller ulovlige rusmidler, etc., og/eller laboratorietester hvor man vurderer elektrolyttnivåer, thyreoideastimulerende hormon [TSH]). Vi kan verken vurdere den kliniske alvorlighetsgraden av pasientens VES, eller om dette er enkeltstående VES eller bi, trigeminier. Videre må behandling vurderes oppimot andre eventuelle komorbide tilstander (hjerteinfarkt, hypertensjon, myokarditt, arrytmogene kardiomyopatier, KOLS, OSAS, endokrinopatier og stimulantiabruk f.eks nikotin og alkohol). RELIS kan ikke gå inn å vurdere enkelt pasienttilfeller. Vi sitter ikke inne med de kliniske, parakliniske, elektrofysiologiske dataene, eventuelle Ecco-cor funn eller biokjemiske prøver for å kunne gi en fullstendig vurdering. Det er den behandlende legen som gjør disse vurderingene på bakgrunn av klinikk og de prøver som foreligger.
Behandling og prognose ved PVC/VES
Vi har ovenfor angitt hvorfor RELIS ikke kan gjøre en risikovurdering mtp. komplikasjoner på kardiomyopatier, hjertesvikt forverring eller ventrikulære takyarrytmier for deretter å angi en behandling i dette konkrete pasienttilfellet. Generelt kan man si at høyrisikofaktorer vil indikere mer intensiv behandling og overvåking. UpToDate oppgir at:
1. Pasienter med ingen eller milde PVC-symptomer og ingen av de andre risikofaktorer, kan vanligvis beroliges av sine behandlere med at PVC-er vanligvis er selvbegrensende, sjelden livstruende, og i de fleste tilfeller ikke krever behandling.
2. Pasienter med betydelige og/eller vedvarende PVC-relaterte symptomer bør behandles for å redusere PVC-belastningen; behandlingsmetoden vil avhenge av tilstedeværelsen eller fraværet av andre risikofaktorer.
3. Symptomer på synkope (spesielt uten prodrom eller forutgått av hjertebank), brystsmerter eller dyspné rapporteres sjelden hos pasienter med PVC-er og signaliserer underliggende strukturell eller elektrisk ledningssykdom i hjertet. Disse symptomene kan identifisere en høyrisikopasient og krever spesifikk evaluering.
UpToDate angir videre at pasienter med kompleks prematur ventrikulær belastning skal vurderes og deretter fortsette å overvåkes om det foreligger en reduksjon i PVC-belastning gjennom hele behandlingen. Det oppgis at høy PVC-belastning er en prediktor for PVC-indusert kardiomyopati, hjertesvikt og dødelighet, og krever derfor mer aggressiv behandling. Overvåking kan vanligvis gjøres med 24- til 48-timers kontinuerlig elektrokardiografisk overvåking. (Se 'Ambulatorisk EKG-overvåking', avsnitt om 'Kontinuerlig ambulatorisk EKG (Holter) monitor'). PVC-belastning klassifiseres som:
Lav: <1 prosent eller 1000 PVC-er/dag
Middels belastning: >1 til <15 prosent PVC-er/dag
Høy: >15 prosent eller 15 000 PVC-er/dag"
Beta blokkere (metoprolol, karvedilol) er førstelinje terapi for å redusere PVC belastning. Forfatterne av artikkelen «Premature ventricular complexes: Treatment and prognosis» i UpToDate angir at når behandlingen er gitt, bør pasienten overvåkes for en reduksjon i symptomer som tilsvarer en reduksjon i PVC-er, og doseringen av medisinen bør justeres etter behov. Gjentatt ambulatorisk EKG-overvåking utføres vanligvis etter tre måneders behandling for å avgjøre om pasienten har respondert på betablokkere. Hvis symptomene og PVC-belastningen er redusert og ikke er høy, bør betablokkeren fortsettes (3). Hvis det etter en måneds maksimal betablokkerterapi ikke er noen symptomlindring eller reduksjon i PVC-belastning, vurderes vanligvis kateterablasjon (spesielt hvis PVC-ene er monomorfe, noe som gjør dem mer mottakelige for ablasjon). Alternativt behandles noen pasienter med antiarytmiske legemidler. Vi forstår det slik at siden det stilles spørsmål om man kan redusere dosestyrken fra SeloZok 25 mg til SeloZok 12.5mg, så har behandlingen med SeloZok hatt ønsket effekt på de kliniske symptomene hos den aktuelle pasienten med VES.
Metoprololsuksinat, Selo-Zok 25 mg
Metoprololsuksinat, Selo-Zok 25 mg er en depotformulering med delestrek. Preparatomtalen oppgir at SeloZok 25 mg kan deles i like doser. Når tabletten deles, gir hver halvdel en dose på 12,5 mg metoprololsuksinat, som tilsvarer metoprololtartrat 12,5 mg.(4). Vi mener at det ut ifra selve dosestyrken relatert til administrering ikke foreligger problemer med å dele en Selo-Zok 25 mg tablett med delestrek slik at man administrerer en ½ tablett Selo-Zok 25 mg.
- Manolis A.Calkins H et al. Premature ventricular complexes: Clinical presentation and diagnostic evaluation. Topic 994 Version 63.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/. Søkt 15.01.2025.
- McCrone K.Kostis J et al. Premature ventricular complexes in the absence of identifiable heart disease. Circulation. 1981 Jun;63(6):1351-6.Søkt 15.01.2025.
- Manolis A.Calkins H et al. Premature ventricular complexes: Treatment and prognosis. Topic 122361 Version 31.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/. Søkt 15.01.2025.
- Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC). SeloZok. https://www.legemiddelsok.no/. Søkt 16.01.2025.