Mannitol som hjelpestoff og blodtrykksfall
Fråga: Henvendelse fra sykehusfarmasøyt/legemiddelkomité: Sykepleier på en overvåkningsenhet hadde sett blodtrykksfall hos samtlige pasienter som hadde fått Paracetamol iv fra Fresenius Kabi. Det opplyses at dette også av og til har vært et problem med preparatet Perfalgan. Begge disse preparatene inneholder mannitol. Konsentrasjonen av mannitol i preparatet fra Fresenius Kabi er 36,1 mg/ml. Konsentrasjonen av mannitol i Perfalgan er 38,5 mg/ml. Paracetamol iv fra Panpharma er eneste produkt uten mannitol som hjelpestoff (det inneholder glukose).
Paracetamol iv har i de fleste SPCer hypotensjon som sjelden bivirkning (dette står også i Panpharma sin SPC).
Spørsmålet er om mannitol kan bidra til hypotensjon i mengdene tilsatt?
OBS: Se flere detaljer i e-post fra spørsmålsstiller!
Svar: Mannitol brukes både som hjelpestoff i legemidler og som aktivt legemiddel (virkestoff). Det øker osmolaliteten i blod slik at den osmotiske gradienten mellom blod og vev øker og væske strømmer ut av vev og over i interstitiell væske og blod, blant annet i hjernen og øyet. Denne effekten utnyttes blant annet til å behandle økt intrakranielt eller intraokulært trykk, ødemer og andre tilstander (1). Manitolmengdene som brukes som hjelpestoff er betydelig mindre enn mengdene som benyttes terapeutisk (2). Både hypotensjon og hypertensjon er rapportert som bivirkninger av mannitol (1,3), men bivirkninger forekommer primært ved bruk av intravenøse infusjoner som inneholder 20% w/v mannitol eller mer (2). Alle preparatene det her spørres om inneholder vesentlig lavere mannitolkonsentrasjoner (under 4% w/v). Vi forstår det slik at de forskjellige preparatene er brukt i ulike perioder. Så lenge det ikke er gitt preparat både med og uten mannitol til samme pasient, kan man imidlertid ikke med sikkerhet si at et observert blodtrykksfall skyldes preparatet.
Hypotensjon er kjent bivirkning ved intravenøs administrasjon av paracetamol, og i kliniske studier ble dette sett hos minst 1% av pasientene (både barn og voksne) (4). Preparatomtalen for Perfalgan angir lavere frekvens (sjelden bivirkning: >1/10 000, <1/1000) av denne bivirkningen (5). RELIS har tidligere utredet tilsvarende problemstilling om blodtrykksfall etter behandling med Perfalgan (paracetamol intravenøst) (6), og man konkluderte da med at til tross for utstrakt bruk av paracetamol er det få rapporter på hypotensjon ved intravenøs administrering. De refererte studiene beskriver populasjoner med kritisk syke pasienter, og det kan ikke utelukkes at disse pasientene kan være spesielt disponert for å få blodtrykksfall ved bruk av paracetamol. Virkningsmekanismen for bivirkningen er ikke kjent, og det er heller ikke kjent om grad og frekvens av blodtrykksfall endres ved ulike administrasjonshastigheter eller totaldoser av legemidlet. Hjelpestoffene i Perfalgan anses ikke å være assosiert med blodtrykksfall som bivirkning.
Konklusjon
Hypotensjon er kjent bivirkning av både av paracetamol og mannitol gitt intravenøst, men forekommer som bivirkning av mannitol primært ved bruk av høyere konsentrasjoner enn i de aktuelle preparatene, der mannitol inngår som hjelpestoff. Hos kritisk syke pasienter, kan det imidlertid ikke utelukkes at bivirkning kan oppstå ved lavere mannitolkonsentrasjoner.
Dersom man mistenker at bruk av mannitolholdig preparat har gitt hypotensjon som bivirkning, oppfordres det til at dette meldes til RELIS via sykehusets avvikssystem eller på ordinært skjema for melding av bivirkninger. Meldeskjema og nærmere informasjon om utfylling og innsending finnes på http://www.relis.no/meldeskjema .
Referenser:- Clinical Pharmacology 2012 database. Mannitol. Gold Standard Elsevier. http://www.clinicalpharmacology.com/ (1. juni 2012).
- Rowe RC, Sheskey PJ et al (editors). Mannitol Handbook of Pharmaceutical Excipients. Electronic version at www.medicinescomplete.com. (søk: 1. juni 2012).
- Lexi-drugs in Lexicomp. Mannitol. http://www.helsebiblioteket.no/ (1. juni 2012).
- Clinical Pharmacology 2012 database. Acetaminophen. Gold Standard Elsevier. http://www.clinicalpharmacology.com/ (24. juni 2012).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Perfalgan. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 13. mars 2012).
- RELIS database 2011; spm.nr. 4092, RELIS RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)