Kan Vagifem (østradiol) brukes ved tidligere forhøyede gallesyrer i svangerskap?
Fråga: Lege spør om bruk av østrogen vaginaltabletter (Vagifem) kan brukes hos en kvinne som hadde forhøyede gallesyrer i svangerskap. Ved kontroll tre uker post partum hadde gallsyrenivået falt, men var ikke normalisert, og kvinnen er nå seks uker post partum.
Sammanfattning: Hvorvidt man kan bruke østradiol vaginaltabletter (Vagifem) med en sykehistorie på forhøyede gallesyrer i svangerskap og ikke helt normalisering ved siste kontroll tre uker post partum, må sees i lys av årsaken til de forhøyede gallesyrene og foreslås kartlagt av behandlingsansvarlig lege. Det forventes relativt lavt, men ikke neglisjerbart opptak ved vaginal administrering. Aktuelt bruksområde blir i tilfelle behandling utenfor godkjent indikasjon, såkalt off-labelbruk.
Svar: Indikasjonen for bruk av Vagifem (østradiol) er behandling av vaginal atrofi som følge av østrogenmangel hos postmenopausale kvinner (1). Annen bruk er utenfor godkjent preparatomtale, såkalt off-labelbehandling.
Grad av systemisk absorpsjon av vaginalt administrert østrogen
I preparatomtalen (SPC) til Vagifem angis i utgangspunktet minimal absorpsjon av østrogen fra vaginalslimhinnen, men det oppgis at dette kun er undersøkt hos postmenopausale kvinner i alder 60-70 år, som er målgruppen for preparatet (1). Slimhinnen er vesentlig bedre vaskularisert hos premenopausale kvinner. Dette gjør det naturlig å forvente at opptaket er større hos denne gruppen.
Databasen Clinical Pharmacology angir at absorpsjon av østrogen varierer med administrasjonsvei (oralt, topikalt, vaginalt, intramuskulært og transdermalt), men sier at østrogen generelt absorberes godt via vaginale slimhinner (2). Dosen vil være bestemmende for den systemiske eksponeringen, og det er også forskjell på ulike vaginale produkter (2). UpToDate angir, i likhet med preparatomtalen, at vaginal absorpsjon vanligvis er lav og at bidraget til østradiolnivået i serum ikke er større enn at totalkonsentrasjonen ikke overstiger normale postmenopausale verdier (3).
Østrogentilskudd ved forhøyede gallesyrer
Akutt leversykdom eller tidligere leversykdom der leverfunksjonstester ikke er normalisert er en kontraindikasjon mot bruk av Vagifem (1). "Leversykdom" (ikke videre spesifisert) er også en tilstand som krever ekstra oppfølging ved eventuell bruk av Vagifem (1), samtidig som at preparatomtalen også skriver at på grunn av den svært lave absorpsjonen er residiv eller forverring av tilstander mindre sannsynlig enn ved systemisk østrogenbehandling (1). Det er viktig å huske at konteksten er postmenopausal behandling hvor systemisk østrogen er alternativet til vaginaltabletter.
Vi har ikke opplysninger om hva som er gjort eller vurdert av utredning i svangerskapet og eventuelt kontrollopplegg utover blodprøver tre uker post partum av forhøyet gallesyrenivå i svangerskapet, og dermed om dette ble tolket som en del av en leversykdom eller et isolert funn. Vi vurderer at eventuell bruk nå vil avhenge av tidligere vurderinger av patofysiologien bak gallesyreforhøyelsen, og uten ytterligere informasjon om dette blir det vanskelig å mene om dette faller innenfor preparatomtalens kontraindikasjon eller forsiktighetsregler.
Behandlingsansvarlig lege bør derfor vurdere å ettergå tidligere utredning og kartlegging før oppstart.
RELIS publiserte i 2021 en utredning om galle- og leversykdom som kontraindikasjon mot MHT (4). Denne vedlegges og er en del av vårt svar.
Kun østrogenpreparat til premenopausal kvinne?
Hos kvinner med intakt uterus er risikoen for endometriehyperplasi og karsinom økt når systemiske østrogener gis alene over lengre tid. For østrogenpreparater til vaginal bruk hvor systemisk eksponering for østrogen forblir innenfor normalt postmenopausalt nivå, slik som Vagifem, anbefales det ikke tillegg av gestagen (1).
- Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Vagifem vaginaltabletter. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 6. juni 2024).
- Clinical Pharmacology database. Estradiol pharmacokinetics. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Sist oppdatert: 13. februar 2025).
- Lexidrug in UpToDate. Estradiol (low dose, vaginal) (topical): Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 10. april 2025).
- RELIS database 2021; spm.nr. 15108, RELIS Vest. (www.relis.no)