NO
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Nevrologiske bivirkninger etter langtidsbruk av mirtazapin?



Fråga: Mann i 90-årene har brukt mirtazapin (15 mg x1) i 1,5 år med svært god effekt på søvn og depresjon. Pasienten har vært engstelig for bivirkninger og derfor autoseponert noen uker innimellom. Nå, i løpet av fire uker har han utviklet dysartri, betydelige spasmer i ansikt og ufrivillige bevegelser i hendene. Pasienten seponerte selv mirtazapin for to uker siden uten bedring, men heller tiltagende symptomer. Pasienten er nå innlagt. Nevrologene har ikke funnet annen nevrologisk årsak, og mener det kan være senbivirkninger av mirtazapin. <br><br>Fastlegen finner ingen interaksjoner mellom mirtazapin og pasienten øvrige legemidler (apiksaban og blodtrykkssenkende), og spør om det er kjent at slike bivirkninger kan komme så sent i behandlingen ved lav dose. Hvor ofte forekommer slike bivirkninger?

Sammanfattning: Kunnskap om bivirkninger knyttet til bevegelsesforstyrrelser av mirtazapin ved langtidsbruk er begrenset. Selv om disse oftest er rapportert kort tid etter oppstart, kan det ikke utelukkes at slike bivirkninger kan oppstå etter lang tids bruk. I de tilfellene der utfallet er beskrevet, har bevegelsesforstyrrelsene vært reversible relativt kort tid (dager/uker) etter seponering. Dystoni og dyskinesi er rapportert ved bruk av lavere doser, som 15 mg mirtazapin daglig. Eldre kan være mer sårbare for slike bivirkninger.

Svar: I den godkjente preparatomtalen (SPC) til Mirtazapin Orion står nevrologiske bivirkninger i form av "kramper (insulter), serotonergt syndrom, oral parestesi og dysartri" angitt med frekvens "ikke kjent (kan ikke anslås ut ifra tilgjengelige data)". Det betyr at hendelsene er hentet fra spontanrapportering, og ikke ble observert med mirtazapin i de randomiserte placebokontrollerte studiene som ligger til grunn for markedsføringstillatelsen. Dyskinesi er ikke nevnt i preparatomtalen, mens hyperkinesi angis sammen med psykomotorisk uro, under psykiatriske bivirkninger, som mindre vanlige (1). For øvrig er slike bivirkninger ikke nærmere omtalt i SPC. <br> <br>I databasen Clinical Pharmacology angis det at i noen kliniske studier ble bivirkninger som dysartri og hyperrefleksi, rapportert hos 0,1% til 1% av pasientene, mens dyskinesi ble rapportert noe hyppigere (0,1% til 1%) (2). Det er ikke oppgitt når disse bivirkningene oppsto, men siden dette er data fra kliniske studier er det nærliggende å tenke at disse hendelsene inntraff i studieperiodene dvs. etter kortere tid enn hva som er tilfellet her. <br><br><I>Kunnskap om bivirkninger knyttet til bevegelsesforstyrrelser av mirtazapin ved langtidsbruk er begrenset</I> <br>På grunn av stor heterogenitet innenfor gruppen bevegelsesforstyrrelser og hvordan disse angis/beskrives i hvert enkelt tilfelle, blir data fra spontanrapporteringssystemet og kasusrapporter usikre og vanskelig å studere, men det er forsøkt (3-5). Hyppig bruk av psykofarmaka (som antipsykotika, stemningsstabilisatorer eller antiepileptika) som også kan indusere bevegelsesforstyrrelser hos pasienter som får antidepressiva, gjør det også vanskelig å vurdere en sammenheng fra disse dataene. <br><br>I litteraturgjennomgangen til Rissardo m.fl. etterlyses mer informasjon i fremtidige rapporter om tidsrelasjoner, dvs. når bivirkningene oppstod etter oppstart med legemiddelet, ev. når symptomene gikk tilbake etter seponering og utfallet for pasienten over tid. I de fleste rapporterte tilfeller oppstod bevegelsesforstyrrelsene relativt kort tid (timer/dager/uker) etter oppstart med mirtazapin, mens det i noen tilfeller oppstod måneder etter oppstart og i én rapport ble akatisi utløst hos en kvinne (72 år) etter bruk av 30 mg mirtazapin daglig i 20 år (6). I sistnevnte ble bivirkningen reversert kort tid etter seponering og kom tilbake ved reeksponering; noe som styrker årsakssammenhengen. Det kan ikke utelukkes at bevegelsesforstyrrelser kan oppstå etter flere år med behandling med mirtazapin (6), men dette synes svært sjeldent. Vi har ikke sett at det i litteraturen er meldt om forverring av bevegelsesfortyrrelsene etter seponering, som i dette tilfellet. <br><br>I litteraturgjennomgangen var det hovedsakelig hos eldre at mirtazapin var assosiert med dystoni. Det er foreslått at årsaken kan være relatert til redusert utskillelse av mirtazapin og økt sårbarhet hos disse pasientene. Det er derfor foreslått at eldre over 65 år bør starte med lav dose (7,5 mg eller 15 mg) og følges opp tett (6). Det er foreslått flere, men mekanismen bak nevrologiske bivirkninger av mirtazapin er ikke kjent (7). Ved bevegelsesforstyrrelser bør mirtazapin seponeres. I de tilfellene der utfallet er beskrevet, har bevegelsesforstyrrelsene vært reversible relativt kort tid (dager/uker) etter seponering (6). <br><br>Legemiddelmonografien i UpToDate har en kort oppsummering om mirtazapin og ulike bevegelsesforstyrrelser basert på de dataene som foreligger (Se under avsnittet om <a href="https://www.uptodate.com/contents/mirtazapine-drug-information?search=mirtazapine&source=panel_search_result&selectedTitle=1~93&usage_type=panel&kp_tab=drug_general&display_rank=1">Adverse Reactions (Significant): Considerations. Drug-induced movement disorders</A>, 7): De fleste kasusrapportene beskriver akatisi, akutt dystoni og RLS (restless leg syndrom), men mirtazapinindusert dyskinesi (inkludert gradvis innsettende, forbigående og akutt reversibel) har også blitt rapportert i sjeldne tilfeller. Mirtazapin-indusert akatisi er vanligvis rapportert ved høyere doser (30 mg daglig), mens dystoni og dyskinesi har blitt rapportert ved lavere doser (15 mg daglig).

Referenser:
  1. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Mirtazapin Orion. https://www.legemiddelsok.no/ (Sett: 7. mai 2025).
  2. Clinical Pharmacology database. Mirtazapin. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Sett: 7. mai 2025).
  3. Revet A, Montastruc F et al. Antidepressants and movement disorders: a postmarketing study in the world pharmacovigilance database. BMC Psychiatr 2020; 20(1): 308. doi: 10.1186/s12888-020-02711-z.
  4. Rissardo JP, Caprara ALF. Mirtazapine-associated movement disorders: A literature review. Tzu Chi Med J 2020; 32(4): 318-30. doi: 10.4103/tcmj.tcmj_13_20.
  5. Kamp CB, Petersen JJ, Faltermeier P, Juul S, Sillassen CDB, Siddiqui F, Andersen RK, Moncrieff J, Horowitz MA, Hengartner MP, Kirsch I, Gluud C, Jakobsen JC. The risks of adverse events with mirtazapine for adults with major depressive disorder: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. BMC Psychiatry 2025; 25(1): 67. doi: 10.1186/s12888-024-06396-6.
  6. Markoula S, Konitsiotis S et al. Akathisia induced by mirtazapine after 20 years of continuous treatment. Clin Neuropharmacol 2010; 33(1): 50-1. doi: 10.1097/WNF.0b013e3181bf213b.
  7. Lexidrug in UpToDate. Mirtazapine: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 7. mai 2025).