Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


CGRP-hemmere ved etablert koronarsykdom



Fråga: Lege viser til gjennomgang av CGRP-hemmere og koronar risiko fra 2021 og deretter 2023. og spør om RELIS kan gjøre en ny vurdering av sikkerhetsprofilen for CGRP-hemmere ved etablert koronarsykdom. Det aktuelle er en pasient med STEMI for 2 år siden som samtidig har kronisk migrene uten effekt av andre medikamenter. CGRP-hemmer er derfor aktuelt å vurdere.

Sammanfattning: Det er per i dag ingen sikker evidens for at det er en årsakssammenheng mellom CGRP-hemmere og kardiovaskulære hendelser, men det mangler fremdeles data for bruk av CGRP-hemmere hos pasienter med høy kardiovaskulær- eller cerebrovaskulær risiko.

Vi har verken grunnlag for å fraråde eller anbefale bruk av CGRP-hemmer til pasienten, men valget av behandling må baseres på en helhetsvurdering av nytte av behandlingen opp mot en ukjent risiko for kardio- og cerebrovaskulære hendelser. Vi oppfordrer til at pasienten informeres godt og tas med i vurderingen om valg av behandling.

Dersom det skulle være et tilfelle der det ble sett en klar sammenheng i tid mellom oppstart med en CGRP-hemmer og en alvorlig kardiovaskulær eller cerebrovaskulær hendelse, bør hendelsen meldes som mistenkt bivirkning på www.melde.no.

Svar: Vi har ikke funnet nye data/informasjon som vil endre følgende konklusjon fra gjennomgangen som ble gitt i 2023 (1): Det er per i dag ingen sikker evidens for at det er en årsakssammenheng mellom CGRP-hemmere og kardiovaskulære hendelser. Det mangler fremdeles data for bruk av CGRP-hemmere hos personer med høy kardio-/cerebrovaskulær risiko. Med den kunnskapen som foreligger per i dag, er det nødvendig med en individuell vurdering før bruk av CGRP-hemmere hos personer med migrene som vurderes å ha høy vaskulær risiko med åpenbare vaskulære hendelser.

Funn ved oppdatert søk
En nylig oppdatert UpToDate artikkel oppsummerer at evidensgrunnlaget for å kunne veilede i bruk av CGRP-hemmere hos spesifikke populasjoner fremdeles er begrenset, og at man bør unngå bruk hos pasienter som nylig har hatt kardiovaskulære - eller cerebrovaskulære iskemiske hendelser. Dette på bakgrunn av at en hemming av CGRPs potensielle gunstige vasodilaterende- og kardioprotektive effekter, teoretisk sett kan tenkes å ha negative konsekvenser hos denne pasientgruppen (2).

Ved oppdaterte søk (Pubmed/Medline, Google Scholar) har vi funnet en nylig publisert (juli 2025) oversiktsartikkel som har som formål å gi klinisk beslutningsstøtte for bruk av CGRP-hemmere hos pasienter med høy vaskulær risiko eller cerbrovaskulær sykdom (vedlegges, se tabell 3). Artikkelen presenterer en gjennomgang av kunnskapsgrunnlaget som foreligger (3). I likhet med flere andre nyere oversiktsartikler rundt temaet (4-7), presiseres det at det er utfordringer på grunn av mangel på data for denne pasientgruppen og at en individuell vurdering er nødvendig. Det nevnes at det er mulig at kort halveringstid for gepantene (rimegepant/atogepant) sammenlignet med mAb'ene (erenumab/galkanezumab/fremanezumab/eptinezumab), kan være en fordel når det gjelder potensiell kardiovaskulær risiko (3), vurdert på et teoretisk grunnlag.

Vi har funnet noen nyere studier basert på data fra bivirkningsregistre (det europeiske- og amerikanske) og data fra amerikanske registre over forsikringskrav (Medicare, USA) (8-11). Ingen av bivirkningsregisterstudiene gir informasjon om pasienter med allerede etablert koronarsykdom. Medicare inkluderer hovedsakelig eldre eller personer med funksjonsnedsettelser. Medicarestudien ekskluderte pasienter som hadde hatt en alvorlig kardiovaskulær/cerebrovaskulær hendelse mindre enn ett år etter behandlingsstart med CGRP-hemmer. Det ble vektet for antall pasienter som hadde etablert kardiovaskulær sykdom i hver av de to gruppene. Studien sammenlignet antall kardiovaskulære hendelser (primært endepunkt var tid til første myokardinfarkt eller slag) hos pasienter som fikk CGRP-hemmer (i form av mAb'er) eller onabotulinumtoksin A. Det ble ikke funnet forskjell mellom gruppene når det gjaldt kardiovaskulære hendelser. Oppfølgingstiden var kun ca. fire måneder (11).

En kohortestudie som skulle sammenligne bivirkninger av fremanezumab hos ellers friske migrenepasienter med migrenepasienter som i tillegg hadde kardiovaskulær sykdom, ble terminert da det ikke ble rekruttert nok pasienter. Det var særlig vanskelig å rekruttere i gruppen med kardiovaskulær sykdom (3).

Risk-managment-plan (RMP) for CGRP-hemmerne
Vi har gjennomgått RMPene for CGRP-hemmerene (både mAb'ene og gepatene) på det norske markedet, for å se om det er tilkommet ny informasjon. Per i dag nevner alle RMP'ene at en potensiell risiko for pasienter med signifikant kardiovaskulære- eller cerebrovaskulære sykdommer ikke er kjent. Hverken preparatomtalene eller RMPene angir noen av disse tilstandene som kontraindisert. For alle medikamentene er det angitt at det skal utføres observasjonsstudier med hensyn til kardiovaskulær risiko. Flere av studiene vil gjøres i form av analyser av innsamlet data fra ulike registre (12a-f). For å få slike data forutsettes det at pasienter med etablert/alvorlig koronarsykdom faktisk får forskrevet slike medikamenter og at potensielle hendelser registreres/meldes inn. Dette kan ta tid.

For galkanezumab angis det for eksempel i RMP at kun de pasientene som har baselineinformasjon/pasienthistorikk de siste seks månedene forut for oppstart med legemiddelet kan inkluderes i observasjonsstudien. Dette for å kunne vurdere relevante baselinekarakteristika og identifisere pasienter av spesiell interesse (pasienter med nylige akutte kardiovaskulære hendelser og/eller alvorlig kardiovaskulær risiko før oppstart med legemiddelet og pasienter over 65 år (12c). Det angis at denne rapporten skal ferdigstilles mot slutten av 2026. For de andre medikamentene har vi ikke funnet at det er oppgitt et tidsperspektiv.

Det er ingen endringer i guidelines fra European Headache Federation når det gjelder råd for bruk av CGRP-hemming ved kardiovaskulær risiko (se omtale i referanse 1).

Referenser:
  1. RELIS database 2023; spm.nr. 16387, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  2. Schewedt TJ, Garza I. Preventive treatment of episodic migraine in adults. Version 115.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 3. juli 2025).
  3. Eller MT, Schwarzová K et al. CGRP-Targeted Migraine Therapies in Patients With Vascular Risk Factors or Stroke: A Review. Neurology 2025; 105(2): e213852. doi: 10.1212/WNL.0000000000213852.
  4. Van Der Arend BWH, Van Veelen N et al. Safety considerations in the treatment with anti-CGRP(R) monoclonal antibodies in patients with migraine. Front Neurol 2024; 15: 1387044. doi: 10.3389/fneur.2024.1387044.
  5. van der Arend BWH, van Welie FC et al. Impact of CGRP monoclonal antibody treatment on blood pressure in patients with migraine: A systematic review and potential clinical implications. Cephalalgia 2025; 45(1): 3331024241297673. doi: 10.1177/03331024241297673.
  6. Tana C, Onan D et al. From Headache to Heart Health: Investigating the Migraine-Cardiovascular Disease Connection. Neurol Ther. 2025; 14(4): 1229-68. doi: 10.1007/s40120-025-00785-z.
  7. Muñoz-Vendrell A, López-Bravo A et al; junior Headache Group of the Spanish Society of Neurology (jGECSEN). Effectiveness and safety of anti-CGRP monoclonal antibodies for migraine in patients over 65 years: a systematic review. Pain Manag 2025; 15(3): 161-71. doi: 10.1080/17581869.2025.2470615.
  8. Sorbara EE, Barbieri MA et al. Cardiovascular Adverse Drug Reactions of Anti-Calcitonin Gene-Related Peptide Monoclonal Antibodies for Migraine Prevention: An Analysis from the European Spontaneous Adverse Event Reporting System. BioDrugs 2024; 38(2): 275-85. doi: 10.1007/s40259-024-00651-8.
  9. Lee N, Ok J et al. Identifying signals of disproportionate reporting for calcitonin gene-related peptide inhibitors: real-world evidence from the FDA adverse event reporting system. Expert Opin Drug Saf 2025: 1-10. doi: 10.1080/14740338.2025.2497394.
  10. Dodick DW, Tepper SJ et al. Effect of erenumab versus other migraine preventive medications on cardiovascular and cerebrovascular outcomes: A United States claims database-based observational cohort study. Headache 2025; 65(6): 919-32. doi: 10.1111/head.14912.
  11. Yang S, Orlova Yet al. Cardiovascular Safety of Anti-CGRP Monoclonal Antibodies in Older Adults or Adults With Disability With Migraine. JAMA Neurol 2025; 82(2): 132-41. doi: 10.1001/jamaneurol.2024.4537.
  12. European Medicines Agency. Summary of the risk management plan for: (a) Aimovig (erenumab), (b) Ajovy (fremanezumab), (c) Emgality (galcanezumab), (d) Vyepti (eptinezumab), (e) Vydura (rimegepant), (f) Aquipta (atogepant). <a href="https://www.ema.europa.eu/en/search?keyword_match_type=OR&;search_api_fulltext=cgrp&f%5B0%5D=ema_search_entity_is_document%3ADocument">https://www.ema.europa.eu<;/A> (Sist oppdatert: (a) 2. mars 2023, (b) 17. mai 2024, (c) 28. mai 2025, (d) 15. februar 2022, (e) 11. mai 2022, (f) 28. juni 2024 .