Hvordan, eventuelt skal man administrere salt til en pasient med hyponatremi

Fråga: Sykehjemslege spør om hvordan få administrert salt til en pasient med SIADH, som ikke ønsker å ta tablettene. Pasienten står på Natriumklorid Abboxia 500 mg, 4 tabletter daglig. Pasienten ønsker ikke å ta tablettene, har ikke tatt tabletter på fem dager slik jeg forstår det. Pas med vrangforestillinger og paranoia. Hvordan skal de få gitt pasienten salt? De har forsøkt å gi det i syltetøy, det har ikke fungert. Blodprøver tas i morgen 25/77.

Sammanfattning: Hyponatremi er en svært vanlig tilstand hos eldre og kan utvikle seg til alvorlige komplikasjoner med hjerneødem, men det er også viktig at hyponatremien vurderes i sammenheng med volumtilstand.

Ved for rask korreksjon av hyponatremi kan man påføre pasienten iatrogen sentral pontin myelinolyse (cerebral myelinolyse) som inntreffer hvis natrium korrigeres for raskt, og gir permanente nevrologiske skader som dysartri, pareser, konfusjon og koma. Ved forverring av hyponatremi har vi anbefalt spørsmålstiller å kontakte geriater, indremedisiner eller endokrinolog ved sykehus.

Første tiltak hos denne pasienten er væskerestriksjon. Se ytterligere detaljer over i vurderingen. Tolvaptan er en selektiv vasopressin V2- reseptorantagonist (ADH). Dette er et legemiddel vi absolutt ikke anbefaler å begynne med på sykehjem grunnet faren for svært alvorlige komplikasjoner som f.eks sentral pontin myelinolyse (cerebral myelinolyse) ved for rask korreksjon av natrium.

Vi bemerker at det ved funn av ødemer må vurderes andre årsaker til hyponatremi f.eks hjertesvikt, nyresvikt eller levercirrhose. Det er derfor viktig ved hyponatremi er at man har riktig diagnose og kan monitorere korrigering forsvarlig.

Svar: Spørsmålsstiller spør om hvordan man skal administrere salt til pasient med hyponatremi. Vi tok kontakt med spørsmålsstiller på telefon for nærmere informasjon. Det kommer frem at pasienten har Na 132 mmol/L altså en lett hyponatremi. Det opplyses ingen verdier for s-osmolalitet eller u-osmolalitet. Ingen opplysninger om slapphet, uvelhet, kvalme/oppkast, hodepine, svimmelhet, ustøhet, forvirring, kramper, koma og respirasjonssvikt. Etter hvert kommer det frem at pasienten angivelig er diagnostisert med SIADH.

Generelt om hyponatremi relatert til væskevolum
Hyponatremi: Lett: 130–136 mmol/L. Moderat: 125–129 mmol/L. Alvorlig: < 125 mmol/L. Vi gir en kort oversikt over de forskjellige hyponatremi tilstandene i relasjon til volumtilstander. Hyponatremi kan forekomme ganske ofte hos eldre pasienter og er en svært aktuell problemstilling for pasienter blant annet på sykehjem.

• Hypovolemi: Hyponatremi med hypovolemi er relativt vannoverskudd hos pasienter med redusert natriummengde. Legg merke til at ekstracellulært volum er redusert, mens intracellulærvolumet er økt. Årsaker: tap av væske gastrointestinalt og diuretikabruk, salttapende nefropati, hypoaldosteronisme, og sterk svetting (vanndrikking og utilstrekkelig saltinntak). I de fleste tilfeller er økt ADH-sekresjon medvirkende til lavt p-natrium.
• Euvolemi: Hyponatremi med euvolemi er relativt vannoverskudd hos pasienter med normal eller litt redusert natriummengde. Ekstracellulærvolumet er litt økt, men ikke klinisk merkbart, men merk at intracellulærvolumet er økt. Årsaker: SIADH («syndrome of inappropriate ADH secretion») som fører til vannretensjon og lavt p-natrium, postoperativ hyponatremi grunnet tilførsel av hypoton væske i en situasjon med økt ADH-sekresjon pga. stress, smerte og kvalme, hypotyreose, stort vanninntak (primær polydipsi og overdrevet øldrikking).
• Hypervolemi: Hyponatremi med hypervolemi er relativt vannoverskudd hos pasienter med økt natriummengde. Både ekstra- og intracellulærvolumet er økt. Til tross for det økte ekstracellulærvolumet er det effektivt sirkulerende volumet redusert og gir økt ADH-sekresjon. Dette ses ved ødemassosierte tilstander som hjertesvikt, cirrhose og nefrotisk syndrom (1).

Generelt om hyponatremi Det er avgjørende å skille mellom hypoton hyponatremi og hyperton hyponatremi da de har ulik patofysiologi og klinisk betydning.

1. Hypoton hyponatremi: Det er først og fremst hyponatremi med lav effektiv osmolalitet (hypoton hyponatremi) som er av klinisk betydning. Effektiv osmolalitet regnes enkelt ut med s-natrium og s-glukose eller ved å trekke karbamid og etanol fra målt s-osmolalitet. Komplikasjonene er da hjerneødem. Det er høyest risiko for dette ved akutt hyponatremi. Vi forstår det slik at dette ikke er tilfellet hos pasienten, men dette er en alvorlig akuttmedisinsk tilstand som bør behandles i sykehus med monitorering.
2. Hyperton hyponatremi som foreligger når natriumkonsentrasjonen i blodet er lav, men hvor det er forhøyet serumosmolalitet som f.eks ved hyperglykemi hvor vann trekkes ut fra cellene og fortynner natrium i serum. Det er alltid viktig å vurdere om hyponatremiske pasienter har en hyperglykemi som må korrigeres. Hyperglykemi fører til hyperton hyponatremi som spontant korrigeres når s-glukose normaliseres. Ved s-glukose > 20 mmol/L bør derfor s-natrium korrigeres. Grovt sett faller p-natrium med 2 mmol/L for hver 5 mmol/L stigning i s-glukose over 5 mmol/L. Effekten vil være større jo høyere s-glukose er.

Det fremgår av det overstående at en sikker diagnose er forutsetning for riktig behandling. Det er derfor vesentlig å vite hvilken av disse tilstandene pasienten har. Vi har anbefalt spørsmålsstiller å konferere med indermedisinsk avdeling ved sykehus, ved ytterligere fall i Na-verdier, men informerer kort her grunnleggende forhold vedrørerende relevante prøver:

• U-osmolalitet ≤ 100 mosmol/kg indikerer supprimert vasopressin-sekresjon som observeres ved polydipsi og underernæring.
• U-osmolalitet > 100 mosmol/kg taler derimot for manglende vasopressin-suppresjon og utløsende årsak må vurderes nærmere med u-natrium.
• Pasienter med hypovolemi, hjertesvikt eller levercirrhose har vanligvis u-natrium ≤ 30 mmol/L,
• Pasienter med u-natrium > 30 mmol/L er typisk for SIAD (syndrome of inappropriate antidiuresis).

Husk ved diuretika behandling eller andre årsaker til renalt natrium tap (f.eks. bruk av ACE-hemmer, AII-blokker), er det vanskelig å skille SIADH fra hypovolemi. Vi har ikke opplysninger om andre legemidler. Urea og urinsyre er vanligvis lave ved SIADH i motsetning til ved hypovolemi. Fraksjonert ekskresjon av urinsyre (FeUA) > 12 % taler for SIADH. Det bør etterstrebes å ta blodprøver og urinprøver før igangsetting av behandling, uten at behandling av alvorlige symptomer forsinkes.

Behandling av forskjellige hyponatremiske tilstander
Behandling ved mistanke om hjerneødem ved kramper, koma og repsirasjonsstans er en akutt indremedisinsk tilstand og omhandles ikke her. Vi har ingen opplysninger som tilsier en slik mistanke. Kort oversikt over behandlingsretningslinjer for noen hyponatremiske tilstander:

1. Hypovolemisk hyponatremi: Intravenøs NaCl 9 mg/ml infusjon; start med 1 ml/kg/time. Pågående væsketap må minimeres og erstattes i tillegg (diaré/oppkast/stomi output). Infusjonshastigheten justeres etter regelmessig kontroll av s-natrium slik at s-natrium ikke stiger for raskt. Normalisering av volumstatus fører til suppresjon av ADH frigjøring og dermed utskilling av overskuddsvann som øker korreksjonshastigheten. Manglende effekt til tross for adekvat væsketilskudd - revurder diagnosen: SIAD? Hjertesvikt? Leversvikt?
2. Hypervolemisk hyponatremi: Væskerestriksjon og optimalisert behandling av underliggende sykdom (hjertesvikt, levercirrhose og nyresvikt). Det er per dags dato ikke indikasjon for å behandle hypervolem hyponatremi med ADH -reseptorblokker i Norge.
3. Euvolemisk hypovolemi: Dvs. mest sannsynnlig SIADH. For behandling av SIADH se avsnitt nedenfor.
4. Tiazid-indusert hyponatremi: Seponere tiazid for alltid. Gi infusjon av NaCl 9 mg/ml som ved hypovolemi hyponatremi. Væskerestriksjon ved normo- eller hypervolemi hyponatremi. Manglende effekt av behandlingen kan indikere andre underliggende årsaker som hjertesvikt og SIAD, men erfaringsmessig kan full normalisering av natrium ta opptil 2 uker for enkelte pasienter med tiazid-indusert hyponatremi.
5. Underernæring svært aktuelt hos kahektiske eldre pasienter: bedre ernæring, spesielt protein, natrium og kalium. Væskebehandling ved samtidig hypovolemi. Være oppmerksom på fare for utvikling av reernæringssyndrom.
6. Mistanke om binyrebarksvikt: Hvis mulig ta hormonprøver (ACTH, kortisol, aldosteron og reninaktivitet) før oppstart av behandling.se NEL om Binyrebarksvikt (2).

Lett hyponatremi og euvolemisk, muligens SIADH? SIADH er en eksklusjonsdiagnose og ofte en kronisk tilstand, men hos sykehuspasienter er akutt debut eller forverring vanlig (f.eks. ved økt vanninntak). Diagnosekriteriene for SIADH er: Serum- eller plasma-natrium < 137 mmol/L. Effektiv-osmolalitet < 275 mosmol/kg H2O. Urin-osmolalitet > 100 mosmol/kg H2O. Normovolemi (fravær av symptomer/tegn på hypo- eller hypervolemi). Urin-natrium (spoturin) > 30 mmol/L (ved normalt saltinntak). Ingen hypotyreose eller binyrebarksvikt. Normal nyrefunksjon og ikke bruk av diuretika stigning og taler for hypovolemi. Vær oppmerksom på at pågående væsketap vil kunne føre til manglende s-natrium stigning ved hypovolemi.

Diagnostisk saltvannsbelastningstest: Det kan iblant være vanskelig å skille hypovolem (f.eks. dehydrering) fra normovolem (SIAD) hyponatremi, spesielt når pasienten bruker diuretika som øker natrium utskillelsen i urin. Det anbefales da at 1 liter saltvann (NaCl 9 mg/ml) administreres intravenøst i løpet 6–8 timer og at s-natrium kontrolleres hver 2–4. time under infusjonen. Under normale forhold stiger s-natrium ved hypovolemi, mens den vil falle eller forbli uendret ved SIAD. Ved fallende s-natrium bør testen avsluttes. En stigning i s-natrium på ≥ 4 mmol/L etter endt infusjon regnes som signifikant. Årsaker til SIAD: Legemidler, malignitet, CNS-sykdom,lungesykdom, stress. Se enten endokrinologisk veieleder eller NEL for mer detaljer om mulige årsaker til SIADH, se vedlagt lenke i fotnoter(3,4).

Pasienter med SIADH har økt sekresjon av antidiuretisk hormon (ADH, også kjent som arginin-vasopressin) uten at det foreligger normale stimuli som hyperosmolaritet eller hypovolemi. Dette fører til økt reabsorpsjon av vann i nyrenes samlerør, som igjen gir redusert diurese og økt total kroppsvann. Resultatet er en hyponatremi som følge av at vannretensjonen fortynner natriumkonsentrasjonen i plasma. Til tross for økt væskeretensjon, forblir pasientene normovolemiske (euvolemiske). Dette skyldes at den økte ekstracellulære væskemengden stimulerer natriurese (økt utskillelse av natrium i urinen) via økt atrial natriuretisk peptid og redusert reabsorpsjon av natrium i nyrene. Dermed motvirkes utvikling av ødem eller tegn på overvæske, og volumstatus forblir tilnærmet normal. Hyponatremi oppstår altså fordi vannoverskuddet er relativt større enn tapet av natrium og kalium, og ikke fordi pasienten har et absolutt natriumunderskudd. Dette forklarer hvorfor pasienter med SIADH har økt ADH-sekresjon, økt vannreabsorpsjon, redusert diurese, men samtidig er normovolemiske og hyponatreme(5,6,7,8,9).

SIADH, hyponatremi, legemidler og andre årsaker
Vi ser av det ovenforstående at ved SIADH er ikke problemet et absolutt natriumunderskudd, men et relativt vannoverskudd i forhold til natrium (10). Mulige komplikasjoner ved SIADH er når kroppens kroppens kompensasjonsevne for relativt lavt natrium og vannoverskudd overstiges, særlig ved akutt (raskt utviklet) hyponatremi. Akutt hyponatremi kan gi hjerneødem. Det er derfor viktig å vite hvilken type hyponatremi som foreligger. Dersom man vet at hyponatremien er normovolemisk og har sitt utgangspunkt i en SIADH bør man primært tenke på om det er mulig å seponere legemidler som er assosiert med SIADH: Tiazider, antiepileptika (karbamazepin, okskarbazepin, eslikarbazepin, valproinsyre), cytostatika (vinblastin, vinkristin, vinorelbin, vinflunin, cisplatin, carboplatin, syklofosfamid, melfalan, ifosfamid), opioider, antidepressiva (trisykliske, SSRI, monoamin oksidasehemmere, venlafaksin), antipsykotika (haloperidol, quetiapin, risperidon, aripiprazol, paliperidon), amiodaron, (NSAIDs, teofyllin, opioider, ACE-hemmer / AII-blokker, protonpumpehemmer). Videre bør man vurdere om det foreligger sykdommer som er assosiert med SIADH og om disse kan behandles: Småcellet lungekarsinom (vanligst), hjernetumor, nasofaryngeal karsinom, nevroblastoma (olfakorius), tumor i GI-traktus (pankreas, duodenum og colon), genitourinær, leukemi, lymfom, sarkom og tymom(3,4).

Behandlingsstrategier ved SIADH
Ved SIADH økes Natrium konsentrasjonen ved å redusere vanninntaket eller ved å øke nyrenes vannutskillingskapasistet. Førstelinjebehandling er væskerestriksjon på 0,5-1 liter per dag, men effekten er ofte treg og begrenset, særlig ved høy urin-osmolalitet (> 500 mosm/L). Loop-diuretika i kombinasjon med NaCl (1-2g) kan øke nyrenes vannutskillingskapasitet og kan brukes i tillegg til væskerestriksjon. Vi understreker altså at førstelinjebehandling ikke er økt saltinntak da problemet ved SIADH ikke er et absolutt natriumunderskudd, men et relativt vannoverskudd i forhold til natrium. Spørsmålsstiller lurte på om det fantes et preparat som kunne øke natriumnivået. Til pasienter i sykehus med terapisvikt og hyponatremi-relaterte symptomer (f.eks. ustøhet) vurderes behandling med Tolvaptan (Samsca). Tolvaptan er en selektiv vasopressin V2- reseptorantagonist (ADH) som kun er godkjent for SIADH i Norge. Den natrium-økende effekten av Tolvaptan er godt dokumentert, men det er uklart om behandlingen også har effekt på mortalitet. Det må understrekes at enkelte pasienter får kraftig natriumstigning allerede etter første dose, derfor anbefales det å starte behandlingen med Tolvaptan(11). Dette er absolutt ikke noe vi anbefaler å begynne med på sykehjem grunnet faren for svært alvorlige komplikasjoner.

Sentral pontin myelinolyse (cerebral myelinolyse) kan inntreffe hvis natrium korrigeres for raskt, og gir permanente nevrologiske skader som dysartri, pareser, konfusjon og koma. For rask korreksjon av alvorlig hyponatremi er assosiert med irreversibel hjerneskade i form av cerebral myelinolyse, som trolig er knyttet til raskt økende osmotisk trykk i ECF. Symptomene debuterer først 2-6 dager etter endringen i natrium-konsentrasjonen og inkluderer dysartri, dysfagi, pareser, konfusjon og koma. CT/MR funn er ofte ikke synlig før etter 4 uker, og det finnes ingen etablert behandling utenom forebygging (24). Pasienter med alvorlig hyponatremi skal derfor følges tett under behandling slik at natrium ikke stiger mer enn 10 mmol/L per 24 timer. For rask korreksjon er typisk et problem der årsaken til hyponatremi fjernes brått og ses ofte ved normalisering av hypovolemi. Fallende urin-osmolalitet (< 200 mosm/L) og økende diurese er signal på at korreksjonshastigheten stiger. Korreksjonshastigheten kan bremses ved å øke vannretensjonen igjen. Stopp først aktiv behandling av hyponatremi, administrere dernest vann per os eller 5 % (50 mg/ml) glukoseløsning intravenøst. Ved manglende effekt kan pasienten behandles med en ADH-analog (desmopressin – Minirin). Slik vi forstår dette er altså problemet sannsynligvis vannretensjon og se-Na 132mmol/L regnes som en lett hyponatremi: Hyponatremi: Lett: 130–136 mmol/L. Moderat: 125–129 mmol/L. Alvorlig: < 125 mmol/L (12). Vi bemerker at ved funn av ødemer må man vurdere andre årsaker til hyponatremi f.eks hjertesvikt, nyresvikt eller levercirrhose. Risikoen for farlige komplikasjoner som hjerneødem ved SIADH er altså at den lave ekstracellulære natriumkonsentrasjonen som gir lav osmolalitet i plasma, som igjen gjør at vann trekkes inn i cellene for å utjevne den osmotiske forskjellen. Hjernecellene sveller (= hjerneødem) fordi særlig hjernen er følsom for ekstracellulær hypoosmolalitet, da kraniet gir lite “plass” for volumøkning. Ved langsom utvikling av hyponatremi (kronisk), klarer hjernecellene å redusere sitt innhold av osmolytt-substanser (for eksempel kalium, glutamat, myo-inositol) og dermed delvis motvirke cellehevelsen, slik at symptomene blir mildere (13). Hvis hyponatremien utvikler seg raskt, overstiges denne kompensasjonsevnen, og alvorlig hjerneødem kan oppstå med forvirring, bevissthetssvekkelse eller kramper. Det er altså balansen mellom utviklingshastighet av hyponatremi og hjernecellens evne til osmotisk kompensasjon som avgjør risiko for hjerneødem. Hjerneødem ved SIADH oppstår ikke fordi pasientene får generelle ødemer, men fordi fortynnet plasma leder til intracellulær væskeansamling i hjernen når kroppens kompensasjonsmekanismer ikke strekker til, spesielt ved akutt hyponatremi (14).

I tillegg til det som er nevnt ovenfor kan det være aktuelt å ta CRP, leukocytter, Hb, hematokrit, glukose, natrium, kalium, kreatinin, karbamid, urinsyre, albumin, kortisol, TSH og fritt-T4. Arteriell blodgass, pro-BNP og lever- galleprøver kan være nyttig ved uklar differensialdiagnostikk. Copeptin måles ikke rutinemessig. Det må ikke pågå væskeinfusjon i armen der prøven tas. Spørsmålsstiller har blitt anbefalt å ta kontakt med geriatrisk/indremedisinsk avdeling for videre oppfølging av pasienten ved ytterligere forverring av hyponatremien (3,4).

Referenser:

1. Nasjonal brukerhåndbok i Medisinsk biokjemi.Natrium. Nasjonal brukerhåndbok i Medisinsk biokjemi.
2. Hyponatremi. Endokrinologisk veileder. Norsk endokrinologsik forening. Metodebok. Søkt 20.08.2025.
3. Hyponatremi. Endokrinologisk veileder. Norsk endokrinologsik forening. Metodebok. Søkt 20.08.2025. Hyponatremi og SIADH - NEL - Norsk Elektronisk Legehåndbok. Søkt 04.08.2025.
4. Hyponatremi og SIADH.Norsk elektronisk legehåndbok.
5. Adroque H.Tucker B et al. JAMA. 2022 Jul 19;328(3):280-291. Søkt 04.08.2025.
6. Adrogue H. Madias N et al. The Syndrome of Inappropriate Antidiuresis. N Engl J Med . 2023 Oct 19;389(16):1499-1509. Søkt 04.08.2025.
7. Warren A.Grossmann M et al. Syndrome of Inappropriate Antidiuresis: From Pathophysiology to Management. Endocr Rev. 2023 Sep 15;44(5):819-861. Søkt 04.08.2025.
8. Rosner M.Rondon- Berrios H et al. Syndrome of Inappropriate Antidiuresis. J Am Soc Nephrol . 2025 Apr 1;36(4):713-722.Søkt 04.08.2025.
9. Robertson G. Regulation of arginine vasopressin in the syndrome of inappropriate antidiuresis. Am J Med. 2006 Jul;119(7 Suppl 1):S36-42.
10. Akuttveileder i pediatri. Natrium og osmolalitetforstyrrelser.Diagnostisk hjelpemiddel ved hyponatremi. 2.7 Natrium- og osmolalitetsforstyrrelsar - Helsebiblioteket. Søkt 10.08.2025.
11. Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M, et al. Tolvaptan, a selective oral vasopressin V2-receptor antagonist, for hyponatremia. The New England journal of medicine. 2006;355(20):2099-112.
12. Indremedisineren. Winther J. Hyponatremi:patofysiologi, diagnostikk og behandling. https://indremedisineren.no/2017/10/hyponatremi-patofysiologi-diagnostikk-og-behandling/. Søkt 15.08.2025.
13. Tidsskriftet. Hyponatremisk kritisk-alvorlig diaretikabivirkning hos eldre. Hyponatremisk krise – alvorlig diuretikabivirkning hos eldre | Tidsskrift for Den norske legeforening. Søkt 15.08.2025.
14. Metodeboka. Indremedisin(OUS). Hyponatremi. Metodebok. Søkt 10.08.2025.