Frågedatum: 2025-11-01

RELIS database 2025; id.nr. 18779, RELIS Sør-Øst

Medisinpause ved bruk av atomoksetin og guanfacin ved ADHD hos barn og ungdom

Fråga: En lege har spørsmål rundt behandlingspauser i betydningen opphold i legemiddelbehandling for å vurdere om det fortsatt foreligger behandlingsindikasjon ved medikamentell behandling av ADHD. Dette gjøres som ledd i oppfølging og behandlingskontroll av legemiddelbruk mot ADHD hos barn og ungdom. Legen har en etablert praksis for behandlingspauser ved bruk av sentralstimulerende legemidler, men finner ikke like klare instrukser for det samme når det gjelder atomoksetin. Konkret spør legen om man i det hele tatt bør etterstrebe behandlingspauser, om man eventuelt bør anbefale nedtrapping først ved bruk av atomoksetin eller guanfacin, om hvor lang den medisinfrie perioden eventuelt bør være for at pasienten regnes som upåvirket av medisiner, og til slutt hvis det finnes å være indikasjon for videre behandling og gjenoppstart, må pasienten da trappes gradvis opp igjen eller kan man gjenoppta behandling direkte på måldose?

Sammanfattning: Vi finner generelt ikke så mye litteratur som direkte besvarer spørsmålsstillers problemstillinger, utover at det for seponering av guanfacin eksisterer rimelig samstemte råd. Imidlertid er vi enige med spørsmålsstiller i at behandlingspauser er et svært godt hjelpemiddel for bedre å kunne vurdere om det er videre indikasjon for behandling med atomoksetin og guanfacin hos barn og unge.

Svar: I og med at barn og unge av mange grunner er i en særstilling ved behandling av ADHD, har vi hovedsakelig lett etter litteratur for den aldersgruppen. Vi har funnet svært lite når det gjelder atomoksetin og guanfacin, det aller meste vi finner publisert om “drug holidays” (som i litteraturen stort sett også inkluderer lengre pauser for å se om det fortsatt er indikasjon for behandling, slik spørsmålsstiller spør om) gjelder sentralstimulerende legemidler.

Anbefales behandlingspauser?
I Helsedirektoratets nasjonal faglige retningslinje er den overordnede anbefalingen at man ved langtidsbruk av legemidler skal vurdere effekter og bivirkninger regelmessig, minst årlig (1). Om dette skal gjøres i form av behandlingspauser, spesifiseres ikke.

Vi finner heller ingen omtale av temaet på nettsiden til Regional kompetansetjeneste for autisme, ADHD og Tourettes syndrom i Helse Sør-Øst (RKT) (2).

Den norske preparatomtalen (SPC) til Atomoxetine kapsler sier bare at behandler skal revurdere behovet for videre behandling utover ett år, ikke nærmere anbefalinger om hvordan dette kan eller bør gjennomføres (3).

Den norske preparatomtalen (SPC) til Intuniv (guanfacin) sier følgende: « Legen som velger å bruke guanfacin i lengre perioder (over 12 måneder), bør reevaluere nytten av guanfacin hver tredje måned det første året og deretter minst hvert år basert på klinisk skjønn og vurdere prøveperioder uten legemiddel for å vurdere pasientens fungering uten farmakoterapi, fortrinnsvis i skoleferier» (4). Det er ingen ytterligere anbefaling om hvordan en slik prøveperiode uten legemiddel best skal gjennomføres.

Den sist publiserte NICE guideline (National Institute for Health and Care Excellence) om ADHD vi har funnet ved fritekstsøk, er revidert i 2018 (5). I en egen seksjon om drug holidays, sier forfatterne følgende: « The quality of the evidence was very low for all outcomes included in this review. There was only evidence available for total ADHD symptoms as rated by teachers and parents and adverse events, only from one small study with the outcomes downgraded for risk of bias and imprecision. The committee noted that the only evidence found was for weekend breaks from medication use and not for any longer periods of drug holiday and only for methylphenidate” (5a). Under avsnittet “Cost effectiveness and resource use» avslutter forfatterne med følgende: “ The committee came to a consensus decision that it is likely to be very patient specific as to whether a patient may benefit from a break from treatment. Tying in with the discontinuations review, it was recommended that it should be a clinician’s decision whether a patient may benefit from a short trial of discontinuation” (5b).

I en reviewartikkel publisert i 2023 sier Van Vyve og medarbeidere generelt under monitorering: « guidelines except for the Spanish guideline recommend considering medication breaks. These drug-free periods can facilitate a re-evaluation of the need for continued pharmacological treatment. When specified, these breaks are typically on a yearly basis for a duration of 1–2 weeks” (6). Det kommenteres ikke nærmere hvordan dette skal gjøres, eller om anbefalingen også gjelder non-stimulerende legemidler.

UpToDate har artikler om medikamentell behandling av ADHD hos barn og unge. I én av disse er forfatternes mening om i hvert fall kortvarige behandlingspauser ganske kategorisk i forhold til andre medikamentgrupper enn sentralstimulerende: “ Drug holidays are not an option for children who are taking atomoxetine , viloxazine , or alpha-2-adrenergic agonists (eg, extended release guanfacine , extended release clonidine ) because of the gradual onset and prolonged effect of these medications” (7). Det framgår ikke om det i akkurat denne sammenhengen også omfatter pauser for å vurdere eventuell videre behandlingsindikasjon, eller om det bare gjelder behandlingsfrie dager på grunn av forventet lavere, situasjonsbetinget behandlingsbehov.

Samme forfatter skriver i en annen artikkel i UpToDate at « Atomoxetine must be given every day without "drug holidays", men også samtidig at « Atomoxetine may be discontinued abruptly if a decision is made to discontinue it” (8). Det siste er som nevnt i overensstemmelse med preparatomtalen til Atomoxetine (3), og forventes å gjelde ved plagsomme bivirkninger hvor det anses viktig å redusere eksponeringen raskt.

BMJ Best Practice skriver ikke hvilke medikamentgrupper dette gjelder, men under avsnittet “oppfølging” av medikamentell behandling for ADHD, angir de følgende: “ Periodic assessment to determine if tapering of medications is indicated. A trial of medications can be initiated if the patient has remained symptom-free for at least 1 year and should occur during a vacation to avoid disruption of schoo l” (9).

Nedtrapping eller bråseponering ved behandlingspause
Helsedirektoratets retningslinje omtaler ikke hvordan man kan gjennomføre behandlingspauser i praksis, kun at « Ved usikker effekt anbefales en pause i behandlingen. Lengden på en slik pause må bestemmes ut fra type legemiddel og hvor raskt eventuell forverring registreres. Sammen med pasienten/pårørende bør det alltid etter en avtalt pause foretas en ny vurdering av videre behandling» (1).

Preparatomtalen til Atomoksetin kapsler er ganske vag for seponering som ikke skyldes så alvorlige bivirkninger at man vil bråseponere: « Seponeringssymptomer er ikke beskrevet i studier. I tilfeller med alvorlige bivirkninger, kan behandling med atomoksetin avsluttes brått. Øvrig avslutning av behandling kan gjøres ved gradvis nedtrapping av dosen over en passende periode» (3).

Under avsnitt om terminering av behandling skriver forfatteren i UpToDate i samme artikkel som refererert over: “ If conducted, trials off medication should be timed so as not to interfere with academic and/or vocational efforts. Because long-term side effects and drug dependence do not occur with stimulant medications, atomoxetine , or viloxazine , they can be discontinued by stopping all doses at once. However, the discontinuation of alpha-2-adrenergic agonists and tricyclic antidepressants should follow established guidelines (ie, tapering off over several weeks)” (7). Vi legger til her at det virker etter vår mening altfor bastant å slå fast et sentralstimulerende legemidler eller atomoksetin ikke har langtidsbivirkninger, men dette får stå for forfatternes regning og er ikke en del av spørsmålet.

UpToDate sier også følgende, som kanskje mest gjelder seponering, men også kan gi en pekepinn ved behandlingspauser: « Extended release guanfacine requires one to two weeks for initial response. Discontinuation of guanfacine requires tapering by ≤1 mg every three to seven days to prevent a rebound increase in blood pressure. During the taper, blood pressure and heart rate should be monitored” (8). Det samme sier Childress og medarbeidere: « When discontinuing GXR, tapering of no more than 1 mg/day every 3 to 7 days is recommended to reduce the risk of rebound hypertension» (10). Newcorn og medarbeidere er noe mer konservative og anbefalte gradvis nedtrapping med 1 mg/uke for å redusere risikoen for rebound hypertensjon si sin publikasjon fra 2022 (11).

Van Vyve sier også at produsenten av guanfacin depottablett anbefaler gradvis nedtrapping, men gir ikke ytterligere detaljer (6).

Ut fra virkningsmekanismen, tenker vi at det er fornuftig å trappe ned både atomoksetin og guanfacin gradvis, særlig for å unngå en rebound effekt på blodtrykket, i de tilfellene man ikke må seponere umiddelbart på grunn av alvorlige eller svært plagsomme bivirkninger. Det siste vil jo ikke være tilfelle ved problemstillingen spørsmålsstiller reiser.

Tid til pasienten ikke lenger kan regnes å ha medisineffekt etter seponering
Atomoksetin har en halveringstid på drøyt fem timer hos pasienter som har normal enzymaktivitet i det metaboliserende enzymet CYP2D6 (12). Svært lite av virkestoffet er igjen i blodet etter fem halveringstider, hvilket for atomoksetins del tilsvarer et drøyt døgn. Nettopp på grunn av atomoksetins residualeffekt som spørsmålsstiller nevner, er det vanskelig å si at man kan bruke vanlige farmakokinetiske betraktninger for når virkningen er varig ute av kroppen og pasienten igjen kan regnes som ubehandlet.

Det eneste vi har funnet av omtale om temaet, er i en bok publisert online i 2022. I avsnittet Relapse on withdrawal skriver forfatterne følgende: « As medication compliance is far from ideal, it raises the question of the consequences of discontinuation. Discontinuing amphetamine- or methylphenidate-based stimulants leads to a rapid deterioration of symptoms and rapid relapse to pre-medication status (e.g., Coghill et al. 2014a, b; Brams et al. 2012; Arnold et al. 2004; Matthijssen et al. 2019). Relatively rapid relapse has also been reported after discontinuation of guanfacine-XR (Newcorn et al. 2016). In contrast, efficacy after discontinuing atomoxetine is maintained at high levels for many weeks or months (Michelson et al. 2004; Upadhyaya et al. 2013; Buitelaar et al. 2015; Tanaka et al. 2017). Following 6 months open-label treatment, adults randomized to placebo showed >90% maintenance of efficacy for the following 6 months (Upadhyaya et al. 2013)” (13). Vi tenker at det neppe er aktuelt å gjenintrodusere før man ser et overbevisende behov uansett hvor lang den medikamentfrie perioden har vært.

Gjenoppstart hvis videre indikasjon for behandling
Vi har ikke funnet dette omtalt, men hvis vi ekstrapolerer fra andre legemidler som krever opptrapping ved den initiale oppstarten, kan man kanskje skjele til hvordan den opprinnelige oppstarten gikk og eventuelt forsere denne noe, men helt klart ikke starte rett på måldose? Dette er imidlertid en pragmatisk tilnærming og noe vi som sagt ikke har støtte for i litteraturen. Vi tenker at det uansett er fornuftig å gjøre en gradvis opptrapping av både atomoksetin og guanfancin over noen uker, selv ved reoppstart, uten at vi kan være mer spesifikke her. Hvis behandlingspausen ble kort fordi det raskt manifesterte seg et overbevisende behov for medikamenter, kan man nok trappe noe raskere opp enn om behandlingspausen var lengre. Dette bør også individualiseres i samråd med foreldrene.

Andre publikasjoner som heller ikke omtaler problemstillingene spørsmålsstiller reiser Vi har ikke funnet dette omtalt i en metaanalyse om effekt og sikkerhet av ADHD-medikamenter publisert i 2022 (14).

1. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig veileder. ADHD. 2.4. Legemiddelbehandling av ADHD/ Hyperkinetisk forstyrrelse (Sist endret: 4. mai 2022).
2. Regional kompetansetjeneste for autisme, ADHD og Tourettes syndrom Helse Sør-Øst (RKT). ADHD. (Sist oppdatert: 6. mai 2025).
3. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Atomoxetine Teva kapsler. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 22. oktober 2024).
4. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Intuniv Takeda. https://www.legemiddelsok.no/ (Søk: 25. oktober 2025).
5. National Institute for Health and Care Excellence. Attention deficit hyperactivity disorder (update). I Withdrawal from pharmacological treatment and drug holidays. NICE guideline NG87 March 2018 a) 1.3.2.1.2 The quality of the evidence. b) 1.3.2.2 Cost effectiveness and resource use. (Lest: 13. oktober 2025).
6. Van Vyve L, Dierckx B et al. Pharmacotherapy for ADHD in children and adolescents: A summary and overview of different European guidelines. Eur J Pediatr. 2024 Mar; 183(3): 1047-56.
7. Chan E. Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with medications. Version 57.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 11. juli 2024).
8. Chan E. Pharmacology of drugs used to treat attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents. Version 86.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 19. september 2024).
9. Attention deficit hyperactivity disorder in children. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 13. mai 2025).
10. Childress A, Hoo-Cardiel A, Lang P. Evaluation of the current data on guanfacine extended release for the treatment of ADHD in children and adolescents. Expert Opin Pharmacother. 2020 Mar; 21(4): 417-26.
11. Newcorn JH, Krone B et al. Non-stimulant Treatments for ADHD. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2022 Jul; 31(3): 417-35.
12. Clinical Pharmacology database. Atomoxetine pharmacokinetics. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Sist oppdatert: 24. september 2025).
13. Groom M.J, Cortese S. (2022). Current Pharmacological Treatments for ADHD. In: Stanford, S.C., Sciberras, E. (eds) New Discoveries in the Behavioral Neuroscience of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Current Topics in Behavioral Neurosciences, vol 57. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/7854_2022_330. s108.
14. Cortese S, Adamo N et al. Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2018 Sep; 5(9): 727-38.