Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Asteni og myalgier ved bruk av Zenon (rosuvastatin, ezetimib) versus atorvastatin og Ezetrol (ezetimib)



Fråga: En lege spør hvordan Zenon (rosuvastatin, ezetimib) virker på utmattelse og muskelsmerter sammenliknet med atorvastatin og Ezetrol (ezetimib).

Sammanfattning: Muskelsmerter og andre ledsagende symptomer, blant annet asteni, er nok i mindre grad utløst av statinbruk enn tradisjonelt oppfattet. En viktig praktisk forskjell mellom atorvastatin og rosuvastatin er ulikt interaksjonspotensial.

Svar: Vi har ingen bakgrunnsinformasjon for spørsmålet eller hvilke rosuvastatindoser i Zenon (rosuvastatin, ezetimib) som skal sammenliknes med hvilke atorvastatindoser. Vi har heller ikke informasjon om eventuell ledsagende CK-stigning, eller om det kun dreier seg om subjektive muskelsmerter.

Zenon inneholder rosuvastatin i doser på henholdsvis 10, 20 og 40 mg, samt ezetimib 10 mg (1). Ezetrol inneholder ezetimib 10 mg (2). Norsk elektronisk legehåndbok angir at høyintensiv statinbehandling er atorvastatin 40-80 mg daglig eller rosuvastatin 20-40 mg daglig, mens lav/moderat intensiv statinbehandling er atorvastatin 10-20 mg eller rosuvastatin 5-10 mg daglig (3).

I praksis blir dette da et spørsmål om å sammenlikne bivirkningsrisikoen ved atorvastatin og rosuvastatin.

Grad av sammenheng mellom muskelsmerter og asteni og statinbruk generelt
Munkhagen og medarbeidere publiserte i 2022 en artikkel i Tidsskriftet om statiner og muskelbivirkninger (4). Der definerer de SAMS (statin-associated muscle symptoms) på følgende måte: " Statinassosierte muskelsymptomer er samlebetegnelsen på hyppig forekommende plager som kramper, ømhet, stivhet, smerter og svakhet i muskler og ledd samt nedsatt arbeidskapasitet og/eller tretthet med normal eller minimal kreatinkinasestigning". ​ ​ RELIS har publisert flere utredninger om SAMS. Vi skriver følgende i en utredning fra 2025 som blir bedt om å sammenlikne bivirkningsforekomsten ved 80 mg atorvastatin med 40 mg rosuvastatin: " En av utfordringene med en slik kvantifisering er at det fremdeles er uenighet om den faktiske forekomsten av SAMS, og også usikkerhet knyttet til hvor stor andel av de muskelbivirkningene som er rapporterte/"observerte" som faktisk er statinrelaterte. Dette gjelder spesielt ved mildere symptomer" (5). Denne utredningen gir god bakgrunnsinformasjon og oversendes spørsmålsstiller.

Munkhagen og medarbeidere skriver videre i samme artikkel (4): " Statiner gir sjelden muskelbivirkninger og tolereres av de aller fleste. Det er viktig å bruke tid, bygge et godt tillitsforhold, håndtere negative forventninger og identifisere andre årsaker til muskelplager enn statinbruk". Det blir derfor svært sentralt å nærmere ettergå om det kan være andre årsaker enn statinbehandling som er årsaken til opplevde muskelsmerter og asteni. Det er viktig at pasienten ikke unødig fratas effektiv kolesterolsenkende behandling og tilhørende risikoreduksjon for hjertekarsykdom, med mindre det er godt grunnlag for det.

Metaanlyse fra 2018
I tillegg til den overordnede vurdering fra blant annet Munkhagen og medarbeidere, har vi funnet en metaanalyse fra 2018 som har gått gjennom 135 RCTer som vurderte effekten av lipofili og dose av statiner på frekvens av SAMS (6). Forfatterne konkluderte med følgende: " A univariate meta-regression of dose (standardised to atorvastatin dose equivalents) and the risk of musculoskeletal complaints also showed no significant association. The results obtained from this meta-analysis indicate that there is a slight increase in the risk of SAMS, especially in individuals with a history of statin intolerance. There is limited evidence to suggest that the risk of SAMS would differ between the use of lipophilic and hydrophilic statins, or high- and low-dose therap y". Atorvastatin regnes som et hovedsakelig lipofilt statin, mens rosuvastatin er et hovedsakelig hydrofilt statin (7).

Betydning av dose eller forskjell mellom enkeltstatiner
I og med at den overordnede sammenhengen mellom muskelplager, tretthet og statinbruk er løsere enn den kanskje generelle antakelsen, og med støtte i metaanalysen over, tenker vi at dette til en viss grad faller bort.

Forskjellig interaksjonspotensial mellom atorvastatin og rosuvastatin
Mange pasienter bruker også andre legemidler i tillegg til kolesterolsenkende legemidler. Atorvastatin metaboliseres hovedsakelig via CYP3A4, og er i tillegg substrat for en rekke efflukspumper og transportere (8). Dette gir totalt et høyt interaksjonspotensial, for eksempel er en rekke vanlige legemidler hemmere av CYP3A4 (9,10). Generelt vil samtidig bruk av et legemiddel som hemmer metabolismen eller transporten av et annet legemiddel kunne gi økt serumkonsentrasjon av sistnevnte og dermed en økt risiko for bivirkninger. Selv om metaanalysen ikke fant noen stor variasjon av bivirkningsfrekvens med dose, kan man ikke utelukke dette, og man må altså være oppmerksom på farmakokinetiske interaksjoner ved bruk av atorvastatin.

Rosuvastatin har i mye mindre grad metabolisme via CYP-systemet, og dermed tilsvarende mindre interaksjonspotensial (11).

Referenser:
  1. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Zenon. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 30. oktober 2024).
  2. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Ezetrol. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 19. august 2021).
  3. Norsk elektronisk legehåndbok. Hyperlipidemi. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 12. mars 2025).
  4. Munkhagen J, Kristiansen O et al. Statiner gir sjelden bivirkninger. Tidsskr Nor Legeforen 2022 Vol. 142.
  5. RELIS database 2024; spm.nr. 17225, RELIS Vest. (www.relis.no).
  6. Irwin JC, Khalesi S et al. The effect of lipophilicity and dose on the frequency of statin-associated muscle symptoms: A systematic review and meta-analysis. Pharmacol Res. 2018 Feb; 128: 264-73.
  7. Climent E, Benaiges D et al. Hydrophilic or Lipophilic Statins? Front Cardiovasc Med. 2021 May 20;8: 687585.
  8. Clinical Pharmacology database. Atorvastatin pharmocokinetics. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Sist oppdatert: 6. november 2025).
  9. Flockhart DA. Drug Interactions: Cytochrome P450 Drug Interaction Table. https://drug-interactions.medicine.iu.edu/ (Søk: 11. november 2025).
  10. Spigset O, Molden E. Cytokrom P-450 3A4 – kroppens viktigste arena for legemiddelinteraksjoner. Tidsskr Nor Legeforen nr. 24, 2008; 128: 2832–5.
  11. Clinical Pharmacology database. Rosuvastatin pharmacokinetics. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Sist oppdatert: 6. november 2025).