Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Lokal østrogenbehandling til kvinne med tidligere svangerskapsrelatert lungeemboli



Fråga: Lege spør om en pasient som hadde lungeemboli i svangerskap for ca. 20 år siden kan bruke Vagifem (østradiol). Legen ser at det skal vises forsiktighet ved tidligere idiopatisk lungeemboli, men er usikker på om lungeemboli i svangerskap regnes som idiopatisk (uten åpenbar årsak) da svangerskap i seg selv innebærer økt risiko. Trombofiliprøver har ikke vist noe patologisk.

Svar: Systemisk absorpsjon av vaginalt administrert østrogen
Vaginalt administrert østrogen kan absorberes og gi systemiske effekter. For de aktuelle doseringsformene (krem, vaginaltabletter, ring) gitt i anbefalte doser, er imidlertid absorpsjonen så lav at målt serumkonsentrasjon av østradiol ligger innenfor normalt postmenopausalt serumnivå (< 50pmol/L) (1-3). Det er mulig østriol absorberes i noe lavere grad enn østradiol (2).

Vaginalt østrogen og venøs tromboembolisme (VT)
Det er ikke avklart i hvilken grad vaginal administrasjon av østrogen (østradiol, østriol, konjugerte østrogener) påvirker risiko for VT. Tilgjengelig litteratur synes imidlertid ikke å mene at det representerer et problem, i motsetning til andre risikofaktorer som f.eks. effekt på endometriet (1-3). Enkelte tilfeller av VT er meldt gjennom spontanrapporteringssystemet, men det er ikke mulig å trekke noen konklusjon om kausal sammenheng basert på disse. Norsk legemiddelhåndbok omtaler hele gruppen østrogener, uavhengig av administrasjonsmåte, og angir disposisjon for VT som en kontraindikasjon (4). UpToDate har ikke VT som antatt bivirkning eller risikofaktor fordi absorpsjonen er så lav (3).

De myndighetsgodkjente norske preparatomtalene for Vagifem (østradiol) vaginaltablett og Ovesterin (østriol) vagitorier er ikke helt sammenfallende og tildels forvirrende med hensyn til risiko for systemiske østrogenrelaterte bivirkninger. Begge preparater er vurdert som kontraindisert hos kvinner med aktiv tromboembolisk sykdom (5,6). Ifølge preparatomtalen for Vagifem (østradiol) er både tidligere idiopatisk VT og pågående VT kontraindikasjoner for bruk. Ovesterins norske preparatomtale er ikke oppdatert i tråd med EU-anbefalinger om harmonisering av preparatomtaler for alle østrogenholdige preparater og har "bare" pågående VT som kontraindikasjon. I svensk preparatomtale står imidlertid tidligere eller pågående VT som kontraindikasjon (7). Til tross for denne strenge kontraindikasjonen sies det under forsiktighetsregler for Vagifem at risiko er "minimal", og for Ovesterin at det "ikke forventes å gi en økt risiko for VTE, slag og hjerte/karsykdom" (5-7).

Svangerskap og trombose
Svangerskap øker risiko for trombotisk hendelse. De fleste kvinnene vil ha underliggende risikofaktorer som trombofili eller familiær belastning. Generelt vil mange pasienter som opplever en VT uansett årsak ha økt risiko for ny trombotisk hendelse (8). Denne kvinnen sies ikke å ha underliggende risikofaktorer og har ikke hatt en ny hendelse. Det er derfor neppe noen risiko å bruke vaginalt østrogen.

Konklusjon
Det er ikke avklart om eller i hvilken grad vaginal administrasjon av østrogen påvirker risiko for venøs tromboembolisme, men risikoen vurderes å være minimal eller ikke-eksisterende fordi lav systemisk absorpsjon og lange doseringsintervall neppe gir økning i østradiolnivå utover normalområdet for postmenopausale kvinner.

Referenser:
  1. Lynch C. Vaginal estrogen therapy for the treatment of atrophic vaginitis. J Womens Health (Larchmt) 2009; 18(10): 1595-1606.
  2. Ewies AA, Alfhaily F. Topical vaginal estrogen therapy in managing postmenopausal symptoms: a reality or a gimmick? Climacteric 2010; 13(5): 405-18.
  3. Bachmann G, Santen RJ. Vaginal atrophy. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 13.02.2012).
  4. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 20.06.2012).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Vagifem vaginaltablett. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 21.03.2012).
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ovesterin vagitorie. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 31.05.2007).
  7. FASS Läkemedel. Ovesterin http://www.fass.se/ (Sist endret: 12.06.2012).
  8. Goldhaber SZ, Bounameaux H. Pulmonary thromboembolism and deep vein thrombosis. Lancet 2012; 379: 1835-46.