Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bruk av digoksin injeksjonsvæske peroralt



Fråga: Lanoxin (digoksin) PG 50 mikrogram/ml mikstur" er utgått, og nå er kun "Lanoxin (digoksin) 0,25 mg/ml injeksjon (uregistrert preparat)" tilgjengelig. En nederlandsk preparatomtale har ikke opplysninger om pH eller osmolalitet, men informasjon om hjelpestoff i injeksjonsvæsken: Vannfritt dinatriumfosfat - sitronsyre monohydrat – proopylenglykol– etanol- vann til injeksjoner. En farmasøyt spør om RELIS har mulighet å vurdere om denne injeksjonsvæsken kan gis peroralt nå som ikke miksturen lenger er tilgjengelig.

Svar: Vurdering
Vi vurderer at det ikke foreligger klare kontraindikasjoner mot å gi en intravenøs formulering av digoksin peroralt, i situasjoner på sykehus hvor dette anses som nødvendig og kommersielt tilgjengelig mikstur ikke er mulig å skaffe. Vi anbefaler forsterket observasjon av klinikk, da digoksin er et risikolegemiddel med smal terapeutisk bredde. Ekstra vurderinger av mengder propylenglykol og etanol må også gjøres, spesielt ved bruk til mindre barn, samt ved bruk over tid. Spesielt til hjemmebruk vil vi tenke at det om mulig bør produseres digoksin mikstur på sykehusapotek.

Bakgrunn
Hjelpestoffer
Den intravenøse formuleringen av digoksin inneholder som nevnt både propylenglykol og etanol (1), men mengdene er ikke angitt. Firma må kontaktes for å få rede på disse detaljene. En uregistrert digoksin mikstur inneholder også hjelpestoffene propylenglykol og etanol (2), også uten angitte mengder. Vi anbefaler at markedsførte produkter brukes, så langt det er mulig. Vi vet ikke om angitt mikstur er tilgjengelig.

RELIS har tidligere skrevet en nettsak om at både propylenglykol og etanol kan være uheldige til blant annet de minste barna, og ved bruk over tid. Etanol kan i tillegg øke risikoen for akkumulering av propylenglykol. Ved doser over 200 mg/kg propylenglykol må det angis i preparatomtalen (3). Neonatal and Pediatric Pharmacist Group (NPPG) har en “position statement” fra 2020 om valg av orale medisiner til barn, med spesifikke anbefalinger om mengder av både etanol og propylenglykol (4).

Stabilitet
Referanseverket “Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes” angir at digoksin injeksjon er et alternativ, men at det ikke foreligger data for enteral administrasjon av denne (5). Siden digoksin finnes formulert som en mikstur, og er hyppig brukt som tabletter til voksne, er det mulig for virkestoffet digoksin å passere magesekken uten å bli brutt helt ned.

Kinetikk
Siden digoksin finnes formulert som en mikstur, er det mulig for virkestoffet digoksin å bli tatt opp i kroppen via tarmen. Vi kan ikke utelukke at formulering som mikstur vil føre til et saktere og jevnere opptak av digoksin, enn administrasjon av en intravenøs formulering peroralt.

Digoksin er et legemiddel med smalt terapeutisk vindu (6). Dette gjør det vanskeligere å vurdere hvor risikabelt det er å bytte fra mikstur til intravenøs formulering gitt peroralt.

Vi nevner også at Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes angir at preparatomtale anbefaler en dose reduksjon på 33 % når man bytter fra oral til intravenøs administrasjonsvei (5). Det er viktig at helsepersonell i klinikk forstår at dosering tilhørende intravenøst preparat ikke kan brukes direkte.

Annet
Vi vil ikke tenke at det er essensielt å kjenne til pH eller osmolalitet for å kunne gi en injeksjonsvæske peroralt. Dersom en formulering er godkjent for intravenøs bruk, er det krav til pH og osmolalitet som trolig er strengere enn for peroral bruk.

Referanse 3 og 5 tilsendes spørsmålsstiller.

Referenser:
  1. Nederlandsk preparatomtale. LANOXIN 0,500 mg/2ml oplossing voor injectie. Tilsendt. (Sist oppdatert: April 2022).
  2. eMC. Preparatomtale. Digoxin 0.005 mg/ml oral solution. https://www.medicines.org.uk/emc/ (Sett: 27. januar 2026)
  3. Reiter L, Westergren T. Propylenglykol i legemidler til barn – er det trygt?https://relis.no/artikler/27823/ (Publisert: 28. april 2016).
  4. Neonatal and Pediatric Pharmacist Group (NPPG). Position statement 2020-01 Choosing an Oral Liquid Medicine for Children. https://nppg.org.uk/ (Publisert: Januar 2020)
  5. White R, Bradnam V.Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes. Lagt ut: https://www.rlandrews.org/pdf_files/handbk_of_enteralfeeding.pdf (2007).
  6. Metodebok. Laboratoriehåndbok (VVHF). Klinisk farmakologi. Digoksin. https://metodebok.no/ (Sist oppdatert: 4. juli 2022).