Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Tidligere brystkreft og MHT



Fråga: Lege opplever økt etterspørsel etter menopausal hormonterapi (MHT) fra pasienter som tidligere har hatt brystkreft og ønsker oppdatert kunnskap om MHT økter risikoen for residiv. Legen viser blant annet til HABITS-studien og spør om det finnes andre relevante studier som omhandler menopausal hormonbehandling (MHT) hos pasienter med tidligere gjennomgått brystkreft. Finnes det nyere evidens eller pågående arbeid som kan belyse risiko–nytte-vurderingen av MHT i denne pasientgruppen?

Svar: ​Oppsummering Norske retningslinjer oppgir at tidligere gjennomgått brystkreft er en kontraindikasjon mot MHT grunnet økt risiko for tilbakefall. Dette gjelder også trippel negativ brystkreft (ER-, PR-, HER-), til tross for at det i en metaanalyse ikke ble funnet økt risiko for tilbakefall ved MHT etter trippel negativ brystkreft.

Britiske retningslinjer oppgir også at tidligere brystkreft er en kontraindikasjon for MHT. Retningslinjene, samt en britisk forskningsartikkel basert på ekspertkonsensus i tillegg til litteratur, åpner imidlertid opp for at kvinner med tidligere brystkreft i unntakstilfeller, etter at ikke-hormonell behandling er forsøkt, kan tilbys MHT ved alvorlige menopausale symptomer, etter en grundig gjennomgang av tilhørende risiko.

Den skandinaviske HABITS-studien (hormonal replacement therapy after breast cancer) var en randomisert klinisk studie som varte fra 1997 til 2003. Studien ble stanset før planen fordi man underveis fant en økt risiko for tilbakefall av brystkreft hos kvinnene som fikk MHT.

Bakgrunn
Lokal (vaginal) behandling med østrogener kan ofte brukes etter brystkreft RELIS har tidligere vurdert at lokal (=vaginal) østrogen mot tørre slimhinner kan brukes av kvinner med tidligere brystkreft. Unntak er kvinner som bruker aromatasehemmere. En RELIS-artikkel fra 2022 (1) og et spørsmål-svar fra 2025 (2) kan leses ved å gå inn i referansene nedenfor.

Systemisk behandling med MHT – Hva sier norske og internasjonale veiledere
Norsk gynekologisk forening Norsk gynekologisk forenings veileder skriver at “tidligere gjennomgått brystkreft er en kontraindikasjon mot MHT grunnet økt risiko for tilbakefall. Dette gjelder også trippel negativ brystkreft (ER-, PR-, HER-), til tross for at det i en metaanalyse fra 2021 ikke ble funnet økt risiko for tilbakefall ved MHT etter trippel negativ brystkreft” (3). Det vises til Poggio et al. sin metaanalyse som inkluderte 4 RCT-studier (n=4050 hvorav halvparten ble randomisert til å motta MHT eller tibolon, og halvparten til placebo eller ingen behandling). Risikoen for tilbakefall ved bruk av MHT var signifikant økt hos pasienter med hormonreseptor-positiv sykdom (HR 1,8; 95 % KI 1,15–2,82; p = 0,01), men ikke hos pasienter med hormonreseptor-negativ brystkreft (HR 1,19; 95 % KI 0,80–1,77; p = 0,39) (4).

Svensk förening för obstetrik och gynekologi (SFOG)
SFOG sine råd fra 2019 ble oppdatert i 2025. I bakgrunnsdokumentet for rådene skriver forfatterne at tidligere brystkreft er en kontraindikasjon, og at kvinner med tidligere brystkreft som har vasomotoriske plager i første omgang bør anbefales ikke-hormonelle alternativer (5).

British Menopause Society
British Menopause Society (BMS) sine anbefalinger fra 2020 sier at basert på dagens kunnskap bør tidligere brystkreft anses som en kontraindikasjon mot systemisk MHT. Ikke-hormonelle alternativer bør vurderes for behandling av menopausale symptomer hos kvinner med brystkreft, og særskilt for kvinner som behandles med tamoksifen eller aromatasehemmer (6).

Videre skriver forfatterne at dokumentasjonen når det gjelder risiko for tilbakefall av brystkreft ved bruk av MHT ikke er entydig, ettersom antallet brystkrefthendelser i publiserte studier er for lavt til å trekke sikre konklusjoner. Kvinner med vedvarende symptomer og som ikke responderer på ikke-hormonell behandling, kan henvises for å diskutere sine alternativer med sin onkolog og eventuelt gynekolog, for å muliggjøre en individualisert behandlingsplan (6).

NICE Guidelines
Britiske National Institute for Health and Care Excellence (NICE) skriver i sin guideline at MHT er kontraindisert hos kvinner med tidligere brystkreft, og at bruk av MHT er utenfor godkjent indikasjon. Etter en grundig gjennomgang av tilhørende risiko åpner retningslinjen opp for at kvinner med tidligere brystkreft i unntakstilfeller kan tilbys MHT ved alvorlige menopausale symptomer (7).

HABITS-studien og Stockholmstudien
Den skandinaviske HABITS-studien (hormonal replacement therapy after breast cancer) var en åpen, randomisert klinisk studie der deltakerne (kvinner med tidligere brystkreft) ble randomisert til enten MHT eller behandling uten hormoner (men ikke placebo). Det primære endepunktet var enhver ny brystkrefthendelse. Fra 1997 til september 2003 ble 434 kvinner inkludert. Etter en median oppfølgingstid på 2,1 år hadde 26 kvinner i MHT-gruppen og 7 kvinner i gruppen uten MHT fått en ny brystkrefthendelse. Alle kvinnene med en hendelse i MHT-gruppen, og to av kvinnene i gruppen uten MHT, hadde vært eksponert for MHT, og de fleste kvinnene fikk brystkreft mens de var under behandling. Styringskomiteen bak studien konkluderte med at disse funnene indikerte en uakseptabel risiko for kvinner eksponert for MHT i HABITS-studien, og studien ble derfor avsluttet i desember 2003 (8).

Stockholmstudien var en åpen, randomisert studie som også ble startet i 1997. Totalt 188 kvinner med tidligere brystkreft ble randomisert til MHT, mens 190 kvinner ble randomisert til ingen MHT. Studien ble avsluttet før tiden i 2004 da funnene fra HABITS-studien hadde blitt kjent (6). Stockholmstudien fant ingen holdepunkter for økt risiko for brystkrefttilbakefall ved bruk av MHT etter en median oppfølgingstid på 4,1 år ved sluttdatoen i januar 2004 (HR 0,82; 95 % KI 0,35–1,9). Langtidsoppfølging med en median på 10,8 år viste heller ingen forskjell i antall nye brystkrefthendelser (60 i MHT-gruppen vs. 48 i kontrollgruppen; HR 1,3; 95 % KI 0,9–1,9). Det var imidlertid et signifikant høyere antall kontralaterale brystkrefttilfeller (14 tilfeller) i MHT-gruppen sammenlignet med kontrollgruppen (4 tilfeller; HR 3,6; 95 % KI 1,2–10,9). Forfatterne konkluderte med at det var usikkert om disse kontralaterale svulstene skulle betraktes som tilbakefall av primærkreften eller som en ny primær malignitet (6).

British Menopause Society påpeker at det var flere forskjeller i studiedesignet mellom HABITS- og Stockholm-studiene som kan forklare de ulike resultatene. Det er foreslått at den økte risikoen for tilbakefall i HABITS-studien kan tilskrives større eksponering for progestogen. Tallene i de ulike undergruppene er imidlertid for små til å trekke meningsfulle konklusjoner om risiko for tilbakefall knyttet til ulike progestogenregimer. I tillegg var andelen pasienter med lymfeknutepositiv sykdom høyere i HABITS-studien (26 %) enn i Stockholm-studien (16 %), og en større andel kvinner i Stockholm-studien fikk adjuvant behandling med tamoksifen (52 %) sammenlignet med HABITS-studien (21 %). Subgruppeanalyser utført av HABITS-studiegruppen for bruk av tamoksifen og lymfeknutestatus viste imidlertid ingen signifikant sammenheng, selv om forfatterne erkjente at analysene manglet tilstrekkelig statistisk styrke på grunn av de små tallene (6).

Andre studier
LIBERATE-studien (Livial Intervention following Breast cancer: Efficacy, Recurrence, And Tolerability Endpoints) var en placebokontrollert, dobbeltblind, randomisert studie som vurderte sikkerhet og effekt av tibolon hos brystkreftpasienter. Totalt 3098 kvinner ble inkludert i studien (1556 i tibolongruppen og 1542 i placebogruppen). Studien ble avsluttet før tiden i 2007, da en interimanalyse viste en samlet økt risiko for tilbakefall av brystkreft i tibolongruppen (6).

Nyere forskning
Poggio et al. publiserte som nevnt over en metaanalyse av fire randomiserte-kontrollerte studier i 2021 (4). En britisk forskningsartikkel fra 2026 som omhandlet MHT til tidligere brystkreftpasienter benyttet en metode som bestod av en kombinasjon av konsensus fra et tverrfaglig panel på 25 deltakere (inkludert 18 erfarne leger) og en litteraturstudie (9).

Panelet var enige om at det for enkelte kvinner kan være aktuelt å bruke MHT (utenfor godkjent indikasjon), og akseptere en økt risiko for tilbakefall mot fordeler som lindring av menopausale symptomer og forbedret livskvalitet. Preferanser vil kunne variere avhengig av individuelle forhold og den absolutte risikoen for tilbakefall. Alle paneldeltakerne var enige/sterkt enige i utsagn som støtter individualisert menopausebehandling og at kvinnene selv var med på beslutningen (9).

Forfatterne skriver at transdermalt østradiol med eller uten mikronisert progesteron vanligvis bør vurderes som det optimale MHT-regimet for kvinner som velger å bruke MHT etter brystkreft. Forfatterne skriver videre at risiko og fordeler ved MHT etter brystkreft kan variere betydelig mellom pasienter, avhengig av deres bakgrunnsrisiko for residiv (DCIS versus invasiv sykdom, tumorstørrelse, grad, stadium og hormonreseptorstatus, samt tid siden diagnose), og pasientkarakteristika (alder, symptombyrde mm). For enkelte kvinner med betydelig redusert livskvalitet på grunn av menopausale symptomer, kan en informert beslutning om å bruke MHT være berettiget.

Artikkelen er omfattende med 191 referanser og presenterer evidens ved ulike stadier og typer brystkreft, i tillegg til ulike typer MHT med mere. Vi vedlegger derfor denne artikkelen for bruk ved konkrete spørsmål om behandling av kvinner med tidligere brystkreft. Artikkelen inneholder også en grafisk illustrasjon som illustrerer risiko for residiv og mer-risiko fra MHT.

Referenser:
  1. Bandlien CL, Spigset O. Kan brystkreftpasienter få lokalbehandling med østrogen? Utposten 2022; 51(4): 46-7.
  2. RELIS database 2025; spm.nr. 10432, RELIS Midt-Norge.
  3. Norsk gynekologisk forening (NGF). Overgangsalder (menopause). Risiko og langtidseffekter ved MHT –utfyllende informasjon. I: www.metodebok.no. (Sist oppdatert: 16. Juli 2024).
  4. Poggio F, Del Mastro L et al. Safety of systemic hormone replacement therapy in breast cancer survivors: a systematic review and meta-analysis. Breast Cancer Res Treat. 2022 Jan;191(2):269-275.
  5. Svensk förening för Obstetrik och Gynekologi (SFOG). SFOG-råd for menopausal hormonbehandling 2019. Bakgrundsdokument. Uppdaterad version 2025. https://www.sfog.se/kunskap/endokrinologi/
  6. Hamoda H, Panay N et al. The British menopause society & womens health concern 2020 recommendations on hormone replacement therapy in menopausal women. Post Reprod Health 2020; 26(4): 181-209.
  7. NICE Guideline. NG23. Menopause: identification and management. https://www.nice.org.uk/guidance/ng23 (Publisert 2015, sist oppdatert 7. november 2024).
  8. Holmberg L, Anderson H; HABITS steering and data monitoring committees. HABITS (hormonal replacement therapy after breast cancer--is it safe?), a randomised comparison: trial stopped. Lancet. 2004 Feb 7;363(9407):453-5.
  9. Glynne S, Simon J et al. Menopausal hormone therapy for breast cancer patients: what is the current evidence? Menopause. 2026 Jan 1;33(1):88-117.