Anbefalt dosering av tadalafil ved daglig bruk
Fråga: Fastlege spør om Cialis (tadalafil) ved erektil dysfunksjon hos ung mann. Pasienten startet på 5 mg daglig dosering uten tilfredsstillende effekt, og har på eget initiativ økt til 10 mg daglig dosering med god effekt.
Fastlegen har ikke funnet retningslinjer som støtter bruk over 5 mg daglig dose, kun én publikasjon som rapporterer effekt og tolerabilitet ved 10 mg daglig (PMID 16766116), og spør hva som er kjent om sikkerhet, bivirkningsbyrde og risiko ved fast daglig dosering av tadalafil 10 mg.
Sammanfattning: Tilgjengelig preparatomtale, legemiddelmonografier og retningslinjer angir 5 mg som maksimal dosering ved daglig bruk av tadalafil. En enkelt industrifinansiert studie har rapportert effekt og tolerabilitet for daglig dosering av 10 mg, uten at dette doseringsregimet ble inkludert i godkjent indikasjon for daglig bruk.
Det foreligger ikke tilstrekkelig dokumentasjon til å vurdere langtidssikkerheten ved fast daglig dosering av 10 mg. Farmakokinetisk sett vil dette regimet gi omtrent dobbelt så høy likevektskonsentrasjon som godkjent daglig dose, og det er i kliniske studier observert høyere bivirkningsfrekvens ved høyere doser av tadalafil. Eventuell videre bruk av 10 mg daglig vil være utenfor godkjent indikasjon og bør følges opp klinisk.
Svar: Utredningen tar sikte på å oppsummere gjeldende anbefalinger for daglig dosering av tadalafil, samt vurdere tilgjengelig dokumentasjon for sikkerhet ved bruk utover godkjent dose.
Virkningen til PDE5-hemmere, som tadalafil, er reversibel hemming av syklisk guanosinmonofosfat (cGMP)-spesifikk fosfodiesterase type 5 (PDE5), som reduserer nedbrytning av cGMP og gir forhøyede nivåer av dette i corpus cavernosum etter seksuell stimulering. Dette gir relaksasjon av glatt muskulatur, blodtilstrømming til penis og ereksjon (1).
Anbefalt dosering i oppslagsverk
Preparatomtalen til Cialis angir at hensiktsmessig dosering for pasienter som forventer regelmessig bruk er 2.5 – 5 mg daglig. De angir spesifikt at tadalafil 10 mg ikke er anbefalt til kontinuerlig daglig dosering, da det kun er beregnet til behovsbruk før forventet seksuell aktivitet (1).
Under bivirkninger oppsummeres det at de vanlig rapporterte bivirkningene var hodepine, dyspepsi, ryggsmerter og myalgi, hvor forekomsten økte med økende dose tadalafil. Når det gjelder pasienter behandlet med daglig dosering av tadalafil, er det omtalt at det er rapportert lett forhøyet insidens av EKG forandringer, primært sinusbradykari, sammenlignet med placebo (1).
Legemiddelmonografier gir samstemte anbefalinger om daglig dosering av tadalafil ved erektil dysfunksjon. Clinical Pharmacology anbefaler ved oppstart av daglig bruk 2.5 mg peroralt én gang daglig, med mulighet for å øke til 5 mg/dag ved behov, og angir eksplisitt maksimaldose på 5 mg/dag ved kontinuerlig dosering. Det påpekes samtidig at enkelte legemiddelinteraksjoner kan nødvendiggjøre doseringsjusteringer eller gjøre samtidig bruk uaktuelt, slik at interaksjonsgjennomgang bør inngå i vurderingen (2). AHFS Drug Information angir tilsvarende at peroral dose ved daglig bruk er 2.5 mg én gang daglig, og at dosen (avhengig av effekt og toleranse) kan økes til 5 mg én gang daglig (3). Norsk legemiddelhåndbok formulerer dette slik at det ved hyppig og regelmessig bruk kan fast daglig dosering på 2.5 – 5 mg vurderes som et alternativ til behovsdosering (4a). Felles for monografiene er altså at 5 mg/døgn angis som øvre grense ved kontinuerlig daglig bruk.
Retningslinjene til UpToDate og BMJ for behandling av erektil dysfunksjon samsvarer med monografienes anbefalinger. UpToDate bekrefter at de lavere styrkene (2.5 og 5 mg) er de som er tilgjengelige og anbefalte for daglig administrering (5). BMJ Best Practice sin behandlingsalgoritme skiller tydelig mellom de to doseringsregimene for tadalafil: 5 – 20 mg peroralt ved behov, eller alternativt 2.5 – 5 mg peroralt én gang daglig ved kontinuerlig dosering (6). Ingen av de konsulterte retningslinjene støtter fast daglig dosering over 5 mg. Doser på 10 mg og høyere er gjennomgående forbeholdt behovsdosering før forventet seksuell aktivitet.
Farmakokinetiske betraktninger
Når et legemiddel doseres gjentatt med faste intervaller før foregående dose er fullstendig eliminert, vil plasmakonsentrasjonen øke inntil mengden som tilføres per intervall tilsvarer mengden som elimineres, det vil si til likevektskonsentrasjon (steady state) er oppnådd (4b). Tadalafil har en gjennomsnittlig halveringstid på 17.5 timer (1), noe som ved daglig dosering gir grunnlag for slik akkumulering. Plasmakonsentrasjonen ved steady state er proporsjonal med dosen ved uendret doseringsfrekvens, forutsatt lineær farmakokinetikk — dobles dosen kan man forvente at konsentrasjonen i likevekt også dobles.
Godkjent dosering for daglig bruk er inntil 5 mg (1-6). Fast daglig dosering av 10 mg vil gi en steady state-konsentrasjon som er omtrent dobbelt så høy som ved 5 mg daglig. Dosene på 10 og 20 mg, som er godkjent for intermitterende behovsdosering, gir ved behovsbruk eliminasjon i varierende grad mellom dosene avhengig av doseringsfrekvensen, og dermed lavere systemisk eksponering over tid enn daglig dosering av samme styrke. Sikkerhetsdokumentasjonen for behovsdosering og kontinuerlig daglig dosering kan derfor ikke uten videre overføres mellom regimene, og godkjent bruk av 10 og 20 mg ved behov kan ikke brukes som grunnlag for å anse disse dosene som trygge ved fast daglig bruk.
Forsiktighetsregler, særlig kardiovaskulære forhold
Preparatomtalen understreker betydningen av at forskrivende lege vurderer pasientens kardiovaskulære status før oppstart, ettersom seksuell aktivitet i seg selv innebærer en viss kardiovaskulær belastning. Det er rapportert alvorlige kardiovaskulære hendelser ved bruk av tadalafil, både i kliniske studier og etter markedsføring. Flertallet av pasientene som opplevde slike hendelser hadde preeksisterende kardiovaskulære risikofaktorer, men det lar seg ikke entydig fastslå i hvilken grad hendelsene kan tilskrives disse risikofaktorene, tadalafil i seg selv, den seksuelle aktiviteten, eller en kombinasjon av disse og eventuelt andre faktorer (1).
Denne usikkerheten er relevant i den samlede nytte-risikovurderingen når pasienten avviker fra godkjent dosering, selv om pasienten i foreliggende tilfelle er ung og antatt uten etablerte kardiovaskulære risikofaktorer.
Primærlitteratur
Spørsmålsstiller viser til en publikasjon som undersøkte daglig dosering av tadalafil 5 mg og 10 mg. Studien var industrifinansiert (Eli Lilly), randomisert, dobbeltblindet og placebokontrollert, med 268 deltakere fulgt over 12 uker. Begge tadalafildoser, 5 mg og 10 mg daglig, ga signifikant bedring i erektil funksjon sammenlignet med placebo, med tilnærmet lik effekt mellom dosegruppene. Bivirkningsprofilen beskrives som mild til moderat, med en doseavhengig gradient for flere av de hyppigste bivirkningene: eksempelvis ble dyspepsi rapportert hos 3.7 % (placebo), 5.5 % (5 mg) og 11.4 % (10 mg), ryggsmerter hos henholdsvis 3.7 %, 3.7 % og 9.5 %, og øvre abdominalsmerter hos 0 %, 2.8 % og 8.6 %. Forfatterne konkluderer med at begge doser var effektive og godt tolerert (7). Det er verdt å merke seg at studien hadde et begrenset antall deltakere og kort oppfølgingstid, og dermed ikke var dimensjonert for å avdekke sjeldne eller sene bivirkninger.
Det ble ikke identifisert andre kontrollerte kliniske studier som kunne styrke dokumentasjonsgrunnlaget for dette doseringsregimet.
Referenser:- Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) CIALIS tabletter. https://www.legemiddelsok.no/ (Sett: 17. april 2026).
- Clinical Pharmacology database. Tadalafil. Indications/Dosage. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology (Sist oppdatert: 15. oktober 2025).
- American Society of Health-System Pharmacists. AHFS Drug Information (online). Tadalafil (Erectile Dysfunction, Benign Prostatic Hyperplasia). https://www.medicinescomplete.com/ (Lest: 16. april 2026).
- Norsk legemiddelhåndbok. a) L8.8.5.3 Tadalafil. b) G2.5 Doseringsprinsipper. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Lest: 17. april 2026).
- Khera M. Treatment of male sexual dysfunction. Version 47. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 20. mars 2026).
- Raheem O, Shekar A. Erectile dysfunction. In: BMJ Best Practice. https://bestpractice.bmj.com/ (Sist oppdatert: 18. september 2024).
- Porst H, Giuliano F et al. Evaluation of the efficacy and safety of once-a-day dosing of tadalafil 5mg and 10mg in the treatment of erectile dysfunction: results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Eur Urol. 2006; 50(2):351-9.